В данной и последующих статьях на сайте описаны ультразвуковая диагностика гидронефроза и почечной колики во время беременности, а также исследование патологии почек при тазовой дистопии и после трансплантации.

Гормональные изменения при беременности, вызванные действием эстрогенов, прогестерона и простагландин-подобных веществ, вносят вклад в развитие гидронефроза и расширения мочеточника. Кроме того, анатомическое расположение сигмовидной кишки слева оказывает буферный эффект на левый мочеточник, поэтому слева гидронефроз обычно менее выражен.

Увеличение размера матки в ограниченном пространстве таза считается основной причиной расширения мочеточников и гидронефроза. Также предполагается, что с увеличением возраста гестации и ростом матки из таза давление на мочеточники ослабляется. Эта стабилизация гидронефроза приводит к уменьшению болевого синдрома на поздних сроках беременности.

Вызванные беременностью гормональные и физиологические изменения приводят к снижению сопротивления сосудов почек и увеличению сердечного выброса, что, в свою очередь, способствует увеличению почечного плазмотока.

Наряду с этими изменениями под влиянием пролактина и его действия, подобного гормону роста, также наблюдается увеличение размера почек и площади клубочковой поверхности на 130%. Другое физиологическое изменение связано с гиперкальциурией, вторичной примерно к 30—50% повышению скорости клубочковой фильтрации. Увеличение скорости фильтрации кальция и повышенное его всасывание в кишечнике вызваны высоким уровнем кальцитриола.

Во время беременности также наблюдается повышение уровня ингибиторов образования камней, включая цитрат, магний и гликозаминогликаны. Несмотря на гиперкальциурию и расширение верхних мочевых путей, риск развития мочекаменной болезни при беременности не увеличивается, так же как и не изменяется состав камней.

Гидронефроз при беременности обычно развивается во II триместре и к 26—28-й неделе определяется в 90% случаев. Расширение усиливается к 30-й неделе гестации и остается стабильным в течение последних 8—10 нед. Частота гидронефроза выше во время первой беременности. Гидронефроз сохраняется в течение 6 нед после родов, но иногда он может наблюдаться более длительное время.

Как правило, справа расширение более выражено (в 85% случаев), чем слева (15%). Расширения мочеточников ниже верхнего входа в таз не наблюдается. Также считается, что матка сдавливает мочеточники на уровне верхнего входа в таз. Другие факторы, которые могут вносить вклад в развитие гидронефроза, включают декстроротацию матки и сдавление мочеточника маточными и гонадными сосудами, которые при беременности становятся извитыми (синдром яичковой вены).

Повышение давления в покое в мочеточнике, фиксируемое выше верхнего входа в таз, уменьшается в положении на животе, а контрактильное давление при беременности не соответствует атонии, вызванной прогестероном. Показано, что в случаях, когда мочеточники не пересекают верхний вход в таз, например при тазовой дистопии или после создания подвздошного кондуита, гидронефроз не развивается, так же как и у четвероногих млекопитающих. Эти данные также оспаривают роль, которую играют гормоны на ранних сроках гестации.

Наконец, гидронефроз может быть вызван сочетанием этих факторов. Увеличение приема жидкости также увеличивает степень гидронефроза. Во время беременности другие заболевания также могут симулировать мочекаменную болезнь, включая острый пиелонефрит, тромбоз почечной вены и разрыв почки.

Показания к УЗИ почек включают одно- или двустороннюю боль в боку по типу колики и, реже, гематурию. УЗИ позволяет дифференцировать физиологический гидронефроз от обструкции, вторичной к мочекаменной болезни. В редких ситуациях колика может быть вызвана папиллярным некрозом и HELLP-синдромом (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов).

Гематурия может наблюдаться при прорастании плацентой мочевого пузыря или мочеточника (placenta percreta). При приращении плаценты к мышечному слою (placenta accreta) или его прорастании (placenta increta) она не выходит за пределы матки. Другие частые показания к УЗИ во время беременности включают олигурию, анурию, инфекцию мочевых путей, пиелонефрит и задержку мочи (которая намного чаще наблюдается после родов).

РИ представляет собой полезный показатель для оценки обструкции как у беременных, так и у небеременных женщин. РИ определяет внутрипочечное сопротивление и рассчитывается по следующей формуле:

РИ = (пиковая систолическая скорость — конечно-диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость.

РИ — это отношение разницы пиковой систолической и конечно-диастолической скорости к пиковой систолической скорости. РИ необходимо определять на границе коркового и мозгового вещества, где обычно оценивают под углом 50—60° дугообразные и/или междолевые артерии, которые идут вдоль пирамид почки. В норме РИ равен или выше 0,7, но показатель более 0,9 отражает нарушение работы почки. РИ увеличивается при снижении диастолического тока крови.

При беременности РИ не изменяется, поэтому при гипотетической ситуации отсутствия кровотока в диастолу РИ составит 1,0. РИ обычно увеличивается в течение 6 ч после начала обструкции. С технической точки зрения сдавление почки может вызывать повышение РИ, что обычно наблюдается после трансплантации почки, поскольку она располагается поверхностно (рис. 1).

Диуретическое допплерографическое исследование представляет собой модификацию стандартного УЗИ для оценки физиологического ответа почки на фоне обструкции и без нее на стимуляцию диуретиком.

На фоне введения фуросемида РИ значительно увеличивается в почке с обструкцией, в то время как в нормальной почке изменений не наблюдается как у детей, так и у взрослых. Водная нагрузка с последующим введением фуросемида приводит к противоположному ответу, с увеличением РИ на стороне обструкции и его снижением на здоровой стороне. Другие факторы, вызывающие повышение РИ, включают нефрологические заболевания, диабетическую нефропатию и внешние факторы, такие как голодание и кровотечение.

В недавно проведенных исследованиях показано снижение РИ с увеличением частоты сердечных сокращений при стабильном артериальном давлении и повышение РИ на фоне увеличения пульсового давления.

При беременности РИ обычно не изменяется. Увеличение РИ на фоне обструкции, как считается, связано с увеличением сосудистого сопротивления в почке, вторично к повышению уровня простагландинов. Для оценки РИ рекомендуется перед исследованием не принимать нестероидные противовоспалительные средства, поскольку интерпретация результатов затруднена из-за блокирования синтеза простациклина, которое приводит к уменьшению кровотока в почке и маскированию ожидаемых изменений РИ.

В исследованиях на животных обнаружено, что некоторые нестероидные противовоспалительные средства (кеторолак, индометацин) препятствуют ранней вазодилатации и последующей вазоконстрикции при острой обструкции в течение первых 6—48 ч.

Различие более чем на 0,1 между двумя сторонами свидетельствует об обструкции. Общая чувствительность РИ для оценки обструкции составляет 42—100%, но его чувствительность ниже при дифференциальной диагностике частичной и полной обструкции.

Другой способ определения обструкции при беременности заключается в измерении расширения лоханки почки. Патологическая обструкция предполагается при передне-заднем размере лоханки более 27 мм справа и 18 мм слева во время II и III триместра. В связи с этим обязательно необходимо сохранять изображения почки в сагиттальной и поперечной проекции. В течение I триместра патологическая обструкция предполагается при передне-заднем размере лоханки более 18 мм справа и 15 мм слева. Определение переднезаднего размера лоханки проводится на уровне среднего полюса, где можно оценить максимальное расширение (рис. 4, 5).

Частота развития гидронефроза не связана с числом беременностей. Эти изменения необходимо интерпретировать в корреляции с качественными и объективными клиническими проявлениями. Преобладание расширения левой лоханки над правой свидетельствует об обструкции. Боль в правом боку с минимальным расширением лоханки или без него говорит в пользу отсутствия обструкции (см. рис. 2).

На ранних сроках беременности не определяется значимого различия между размером чашек с обеих сторон. С увеличением гестационного возраста степень гидронефроза справа увеличивается, а слева уменьшается (табл. 2).

Пример. Двусторонний гидронефроз I степени определяется в 53% случаев. Гидронефроз II степени определяется справа в 35%, а слева — в 14% случаев. В следующей таблице показаны средние размеры чашек правой и левой почки в зависимости от гестационного возраста (табл. 3).

Мочеточниковый выброс. В последнее время допплерографию используют для визуализации основания и треугольника мочевого пузыря и определения пульсирующего (перистальтического) выброса мочи из устья мочеточника (см. рис. 3). Этот метод имеет особое значение в оценке проходимости мочеточника (рис. 6). Выброс можно оценивать при наблюдении на фоне камнеизгоняющей терапии, в ожидании самостоятельного отхождения камня, что играет важную роль при почечной колике у беременных женщин, поскольку не требует ионизирующего излучения.

Тем не менее наличие выброса, клиническое применение, ценность и точность определения остаются противоречивыми, что связано со значительным различием в частоте выброса у здоровых лиц.

Недостаток оценки мочеточникового выброса заключается в том, что она требует дополнительного времени к стандартному УЗИ почек и мочевого пузыря, но у беременной женщины это наиболее важный показатель. В отличие от других исследований, для получения точных результатов в данном случае нет определенного, стандартного времени сканирования. У женщин без дегидратации выброс часто можно увидеть в течение нескольких минут. Чтобы показать его отсутствие, необходимо проводить сканирование в течение определенного времени.

Для подтверждения отсутствия мочеточникового выброса рекомендуемое время составляет не менее 10 мин. Для доказательства асимметрии частоты выбросов и исключения ложных результатов может потребоваться 30 мин. Пациенты должны принять большое количество жидкости. Различие в плотности мочи вносит вклад в визуализацию выброса. В других теориях по мочеточниковому выбросу отмечается, что его частота снижается на фоне нормальной беременности.

В пользу обструкции мочеточника говорит асимметрия выбросов или отсутствие или слабый непрерывный ток мочи на стороне поражения. Отсутствие его в течение 10 мин наблюдения у женщины без дегидратации подтверждает обструкцию, а при частичной обструкции может наблюдаться вялый выброс мочи вдоль треугольника по сравнению с сильной струей, направленной вверх к противоположной стенке мочевого пузыря.

Некоторые из описанных признаков, свидетельствующих об обструкции, наблюдаются у бессимптомных беременных женщин. Это может быть связано со снижением тонуса гладких мышц мочеточника и внешней компрессией маткой.

При этом отсутствует корреляция между степенью гидронефроза и средней частотой выбросов (рис. 7). Расширенный дистальный отдел мочеточника или камень на трансвагинальном УЗИ подтверждают наличие обструкции, особенно при сочетании с артефактом мерцания при допплерографии (см. рис. 7).

У 33,2—50% женщин отсутствует мочеточниковый выброс, что связано с положением на спине и сдавлением мочеточника, в связи с чем необходимо положить женщину на противоположный бок. При истинной обструкции мочеточника на фоне перемены положения тела изменения отсутствуют (рис. 8).

- Рекомендуем ознакомиться далее "Уретероскопия под контролем УЗИ во время беременности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023