При интервенционных вмешательствах для ультразвукового наведения используются такие же принципы и техника, как и для УЗИ почек.

а) Чрескожная нефростомия и перкутанная нефролитотрипсия. Чрескожный доступ в полостную систему почки впервые описан Гудвином и соавт. в 1955 г. для дренирования или стентирования при обструкции верхних мочевых путей. Кроме стандартного показания для дренирования почки, чрескожную нефростомию используют для антеградного доступа к полостной системе при лечении мочекаменной болезни, часто с применением лазерной литотрипсии.

Чрескожный доступ к левой почке более затруднителен из-за реберной дуги, что описывалось в статье по УЗИ почек - просим пользоваться формой поиска выше.

В исследованиях показано, что только 11% урологов самостоятельно осуществляют доступ в полостную систему, и большинство используют рентген-контроль, но, учитывая опыт в применении УЗИ, эта техника остается достаточно распространенной среди урологов в некоторых странах Европы и Азии.

Ультразвуковой датчик. Для трансабдоминального сканирования у взрослых используют конвексный датчик 3—5 МГц. У детей можно применять датчик с более высокой частотой. Режим цветовой допплерографии позволяет визуализировать сосудистые структуры в почке, и на датчик обычно можно установить насадку для иглы с отображением хода иглы к мишени (чашка или камень).

Техника. При гидронефрозе на УЗИ определяются расширенные чашки и лоханка почки, которые выглядят черными (гипоэхогенными), отражая наличие жидкости. Хотя при остром гидронефрозе обычно не наблюдается изменений паренхимы почки, хроническая обструкция может привести к истончению коркового вещества почки (атрофии) и уплощению сосочков почки. Камни почки определяются как гиперэхогенные структуры с акустической тенью, а режим цветовой допплерографии позволяет увидеть сосуды (рис. 1).

Необходимо определять эти структуры на УЗИ. Кроме того, уролог должен стараться вывести мочеточник, который может быть расширен в зависимости от этиологии. Описано несколько техник, но для установки нефростомы чаще всего используют две из них: технику одного разреза и метод Сельдингера. Техника одного разреза обычно применяется при умеренном и выраженном расширении полостной системы. Метод Сельдингера можно использовать с бужированием нефростомического хода и без него.

Независимо от метода, пациент находится в положении на животе или косом положении на животе (рис. 2). В последнее время для перкутанной нефролитотрипсии стало популярным положение на спине. Техника одного разреза включает использование ультразвукового наведения для установки полой иглы 18-го калибра с острым скошенным концом, прикрепленной к катетеру pig-tail. После введения иглы в расширенную полостную систему и получения мочи катетер проводится по игле с ее последующим удалением.

На протяжении всей операции УЗИ в режиме реального времени позволяет предупредить повреждение других структур при входе иглы, проводника и бужей в чашку (рис. 3). Если требуется только дренирование, по проводнику можно установить нефростому размером 12Ch с подтверждением формирования завитка на УЗИ. Для улучшения визуализации полостной системы можно ввести стерильный физиологический раствор.

Далее можно выполнить пошаговое бужирование или баллонную дилатацию нефростомического хода до размера кожуха нефроскопа (24 °F), следя за тем, чтобы струна-проводник оставалась в полостной системе для сохранения доступа на протяжении всей операции.

При коралловидных камнях необходимо ультразвуковое наведение на камень или свободную чашку. Положение пациента на животе позволяет установить датчик в наиболее латеральное положение брюшной стенки под реберной дугой и сдвигать его в медиальном направлении для оценки анатомии. Основной недостаток УЗИ — это двумерное изображение почки, чашек и хода иглы, которая может перфорировать соседние органы.

Факторы риска перфорации толстой кишки включают ее раздутие после ранее выполненных обходных анастомозов, женский пол, пожилой возраст, низкую массу тела, подковообразную почку и операции на почке, после которых толстая кишка подтягивается в забрюшинное пространство. Частота повреждений толстой кишки выше с левой стороны, при доступе в нижнюю чашку и латеральном доступе. Тем не менее не показано статистически значимой корреляции этих факторов и повреждения толстой кишки. Кроме того, при чрескожном доступе слева можно травмировать селезенку, а справа — печень.

Клинические данные. Проводилось одно рандомизированное исследование, в котором сравнивали ультразвуковое и классическое рентген-наведение. Результаты показали меньшее время облучения, но более длительный доступ в группе ультразвукового контроля (11,0 и 5,5 мин). В крупной серии по чрескожной нефростомии, выполняемой урологами, осложнения включали инфекцию мочевых путей (1,1%), кровотечение (1,9%), сепсис (0,76%), повреждение нижней полой вены (0,15%), желчного пузыря (0,15%) и летальный исход (0,3%). Частота серьезных осложнений составляет 3,3% (от 3 до 6,7% в различных исследованиях), а легких осложнений— 5% (5—38%). Нефростому удается установить в 90— 95% случаев.

В руках опытных урологов чрескожная нефростомия и перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым контролем представляют собой безопасные и высокоэффективные методы.

б) Чрескожная биопсия почки. Показания к биопсии почки можно разделить на две группы: 1 — пациенты с образованиями почки для исключения злокачественности и 2 — больные с нефрологическими заболеваниями, которым необходим гистологический диагноз. В обоих случаях УЗИ позволяет определить зону для биопсии. Как обсуждалось в других главах этой книги, из-за анатомического положения УЗИ левой почки более затруднительно по сравнению с УЗИ правой почки.

Ультразвуковой датчик. Использование конвексного датчика 3,5—5 МГц с режимом допплера или без него дает хорошую визуализацию и позволяет установить режим, в котором отображается направление хода иглы к мишени.

Техника. Техника не отличается от установки нефростомы, но мишень может быть различной: а — солидное образование для исключения злокачественности или б — корковое вещество почки при нефрологических заболеваниях. В большинстве случаев чрескожную биопсию почки можно выполнить без особых сложностей у пациентов без ожирения, а также у больных после трансплантации, поскольку почка расположена в подвздошной ямке. Техника не отличается от других чрескожных вмешательств.

Если толстая кишка нарушает видимость, необходимо повернуть пациента и сканировать почку сзади кпереди до выведения мишени. Подготовка к биопсии включает голодание с вечера для улучшения визуализации.

Клинические данные. При анализе 623 биопсий почки под ультразвуковым контролем эффективность составила 97,6% со 110 осложнениями. У 14 пациентов развились серьезные осложнения (2,24%) (Clavien >3): 9 гематом почки, из них в 2 случаях с макрогематурией, что потребовало переливания крови, 1 перфорация кишечника (с эксплоративной лапаротомией), 1 нефрэктомия и 1 расслаивающая гематома.

Авторы пришли к выводу, что факторы риска серьезных осложнений включают диастолическое давление >90 мм рт.ст., относительный риск 7,6 (95% доверительный интервал 1,35—43); уровень тромбоцитов <120х10³/мл, относительный риск 7,0 (95% доверительный интервал 1,9—26,2) и уровень мочевины в крови 360 мг/дл, относительный риск 9,27 (95% доверительный интервал 2,8-30,7).

в) Лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки. Исторически радикальная нефрэктомия считалась методом выбора при образованиях почки, но в последнее время значительно изменилось понимание органосохраняющих подходов при размере опухолей почки менее 4 см (а в последнее время и 7 см у отдельных больных) в отношении онкологической безопасности и сохранения почечной функции. Тенденция к органосохраняющему лечению также связана с развитием малоинвазивных методов.

Методы абляции, включая криотерапию и радиочастотную абляцию, хотя и многообещающие, но в настоящее время не считаются первой линией терапии по сравнению с резекцией почки из-за отсутствия отдаленных результатов. Хотя для методов абляции описан перкутанный доступ к почке, предпочтительным методом визуализации образований почки у интервенционных радиологов считается КТ. Среди урологов шире применяется лапароскопический доступ с использованием УЗИ. В связи с этим мы описываем использование лапароскопического УЗИ для этих вмешательств.

В начале 1990-х гг. криотерапия получила второе рождение для лечения рака предстательной железы после исследований на животных и клинических испытаний в 1970—1980 гг. На основании экспериментальных и клинических исследований для достижения полной клеточной смерти оптимальное снижение температуры составляет —40 °C. Хотя предложено много теорий по механизму повреждения тканей при замораживании, основным считается сосудистый компонент, состоящий из первоначальной вазоконстрикции с последующим реперфузионным повреждением (повышение проницаемости капилляров) во время фазы оттаивания.

Тем не менее внутриклеточное образование кристаллов с последующим движением воды во время фазы оттаивания также может вносить значительный вклад в разрыв клеточной мембраны и необратимую клеточную смерть.

Ультразвуковой датчик. Для лапароскопического УЗИ почки обычно используют линейный датчик 6—10 МГц. Внутрипросветные датчики 10—12 МГц можно применять для чрезмочеточникового УЗИ. Гибкие боковые лапароскопические датчики 7,5 МГц дают хорошую визуализацию по контуру органа, но большинство хирургов предпочитают ригидные линейные боковые лапароскопические датчики 7,5 МГц, поскольку они проще в управлении. Оба типа датчиков вводят в брюшную полость через 10-иллиметровый лапароскопический порт (рис. 4).

Техника. Лапароскопическая визуализация и ориентация сложна для понимания точной локализации образования или определенной зоны мишени. В лапароскопическом УЗИ также используется универсальная — слева/сверху, но перед сканированием необходимо прикоснуться краем инструмента для визуализации левой части экрана и смещать датчик для сопоставления ультразвукового изображения с расположением на экране. Например, если прикоснуться к образованию только концом датчика, изображение будет выводиться только на правую сторону экрана. По мере смещения датчика от конца к основанию изображение будет смещаться на весь монитор (рис. 5).

Показания к аблятивным методам лечения под УЗИ-контролем включают небольшой размер опухоли (<4 см), пожилой возраст, сопутствующие заболевания, единственную почку и спаечный процесс в брюшной полости. Относительные противопоказания включают крупный размер опухоли и близость к сосудам ворот почки.

Для лапароскопического осмотра образований почки важнейшее значение имеют размер и оптимальное расположение порта. Размер должен составлять не менее 10 мм. Обычно образования по задней поверхности выводить сложнее. Для осмотра образований, расположенных по задней поверхности в верхнем полюсе правой или левой почки, лучше всего устанавливать порт по среднеключичной линии или под мечевидным отростком. При опухолях передней локализации подходит практически любое расположение порта.

Во время биопсии и абляции образований иглы или зонды вводят чрескожно через брюшную стенку. Обычно проводится многофокусная биопсия (3—5 точек) с использованием иглы 14—18-го калибра под визуальным и УЗИ-контролем. Техника вращения позволяет определить гиперэхогенные иглы/зонды и визуализировать зону абляции (рис. 6).

Клинические данные. В клинической практике применяется криосистема, включающая аргон (фаза замораживания) и гелий (фаза оттаивания) (эффект Джоуля—Томсона). УЗИ почки позволяет определить локализацию опухоли. Простые кисты обычно имеют сферическую или овальную форму, гладкий контур, тонкую стенку и не содержат эхогенной взвеси. Благодаря наличию жидкости они дают эффект дорзального усиления. Подозрительными считаются образования с множественными перегородками, кальцификатами или неоднородной структурой, которая отличается от нормальной паренхимы почки.

Криозонды вводят под непрерывным УЗИ-контролем, и они выглядят как гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Края ледяного шара на УЗИ определяются как гиперэхогенный ободок (рис. 7), который создается на границе замороженной и нормальной ткани. Для получения отрицательного края ледяной шар должен распространяться на 1 см от видимой границы образования по всей его окружности. При оттаивании образование остается гиперэхогенным по сравнению с паренхимой почки. Во всех случаях проводится два цикла замораживания и оттаивания.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ во время операции на надпочечнике"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023