а) Установка стента во время беременности и у пациентов в отделении интенсивной терапии. Во время беременности распространенность мочекаменной болезни относительно высокая, составляя около 1 случая на 200 беременностей. Хотя в большинстве случаев эффективно консервативное лечение, включая гидратацию, купирование болевого синдрома и, при необходимости, антибактериальную терапию (70—80% отходят самостоятельно, во многом из-за физиологического расширения мочеточников во время беременности), иногда требуются урологические вмешательства.

При продолжающейся тошноте и рвоте проводится инфузионная терапия, а для купирования болевого синдрома используют ацетоаминофен и наркотические анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуется применять, поскольку они нарушают синтез простагландинов, необходимых для сохранения проходимости артериального протока во внутриутробном возрасте. В некоторых случаях причиной почечной колики может быть не мочекаменная болезнь, и для купирования боли необходимо проводить хирургическое лечение.

Наиболее распространенным вмешательством остается установка стента, но также выполняют различные типы литотрипсии или чрескожную нефростомию. Урологи должны понимать, что камни и вмешательство повышают риск разрыва плодного пузыря и преждевременных родов. Малоинвазивные вмешательства в случае неэффективности консервативной терапии разделяют на две группы: временное дренирование верхних мочевых путей и операции по удалению камня. Установку стента проводят под УЗИ-контролем, чтобы не использовать ионизирующее излучение при флюороскопии с риском для плода, особенно во время I триместра.

При выборе метода лечения у женщин с камнями проксимального отдела мочеточника обычно рекомендуется только дренирование. Кроме того, при развитии обструктивного пиелонефрита или уросепсиса оно считается основным лечебным мероприятием.

Цистоскопию с ретроградной установкой стента или чрескожную нефростомию можно выполнить под местной или регионарной анестезией с минимальным риском для матери и плода. Мочеточниковые стенты устанавливают во время цистоскопии под УЗИ-контролем для подтверждения наличия стента в лоханке и мочевом пузыре. Это позволяет не использовать ионизирующее излучение при флюороскопии с риском для плода, особенно во время I триместра.

Ультразвуковой датчик. Конвексный датчик 3,5—5 МГц с режимом цветовой допплерографии или без него обеспечивает хорошую визуализацию расширенных чашек или камня.

Техника. Техника, датчик и ограничения метода не отличаются от стандартного УЗИ почек, с особым вниманием к состоянию двух пациентов вместо одного. Во время вмешательства обязательно проводится мониторинг состояния плода с участием акушеров. На УЗИ стенты определяются как гиперэхогенные структуры, и по мере проведения стента в почку можно четко визуализировать формирование завитка в лоханке почки и мочевом пузыре.

Кроме того, УЗИ позволяет оценить устье мочеточника в режиме допплера для подтверждения мочеточникового выброса, указывающего на проходимость верхних мочевых путей. Вмешательство можно проводить без анестезии или с небольшой седацией с участием анестезиологов и акушеров для контроля над состоянием плода. В то время как один специалист проводит цистоскопию, радиолог или второй хирург выполняют УЗИ почек, на котором в режиме реального времени определяются расширенная полостная система, струна-проводник и установка стента (рис. ниже).

При крайне нестабильном состоянии из-за развития септического шока при вколоченных камнях для установки стента можно использовать гибкую цистоскопию и ультразвуковой контроль. В этом случае предпочтительно использовать j-стент из-за его жесткости и удобства при установке. Следует отметить, что во время беременности необходимо заменить стенты каждые 4—6 нед, поскольку в этой группе больных выше риск инкрустации.

Клинические данные. В исследовании 300 беременных с почечной коликой, из которых 44 пациенткам были установлены стенты для контроля над болевым синдромом или разрешения обструкции, показано, что стенты, установленные в II триместре, переносятся лучше (13/15, или 86,7%) по сравнению со стентами, установленными в III триместре (14/26, или 53,8%). Наше неопубликованное исследование включает 5 пациентов, которым проводилось стентирование в отделении интенсивной терапии.

В трех случаях был диагностирован вколоченный камень правого мочеточника, в двух — левого мочеточника (дистальная и средняя треть). Все больные были интубированы и нестабильны. Использование гибкой цистоскопии и j-стента позволило дренировать гнойную мочу и разрешить септический шок. Установка стента в левый мочеточник была более проблематичной из-за невозможности изменить положение пациента и высокого индекса массы тела, но УЗИ в режиме цветового допплера позволило визуализировать стент и контролировать забор внутрипочечной мочи на посев. Кроме того, положение j-стента можно корректировать, с подтверждением на простой обзорной урограмме.

Резюме. Интраоперационное использование ультразвука стало стандартом при многих урологических вмешательствах. Для успешного применения ультразвукового исследования необходимы понимание его роли в урологии и умение интерпретировать основные данные. С появлением новых аппаратов применение ультразвука в операционной продолжит расширяться.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Гистосканирование простаты — ТРУЗИ, компьютерное выявление и прицельная биопсия рака предстательной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.8.2023