Периферическая нервная система представлена обонятельными нервами, III—XII ЧН, спинальными нервами с их передними и задними корешками и спинальными ганглиями, нервными сплетениями, собственно периферическими нервами с их сенсорными и моторными окончаниями и отделами вегетативной нервной системы, расположенными за пределами ЦНС. Корешковые нити, которые вместе образуют передние и задние корешки спинальных нервов, расположены с обеих сторон в ряд по ходу спинного мозга. Передний корешок несет только моторные волокна, а задний - только сенсорные волокна. По ходу заднего корешка, немного проксимальнее его соединения с передним корешком, находится утолщение - спинальный ганглий, который содержит тела псевдоуниполярных сенсорных нейронов.

а) Периферические нервы. Смешанный периферический нерв содержит афферентные волокна (поверхностная и глубокая чувствительность), эфферентные волокна, идущие к поперечнополосатым мышцам, и автономные (афферентные и эфферентные) волокна. Симпатические волокна нервных корешков T1-L2/3, прежде чем войти в симпатический ствол, отдают ветви в спинальный ганглий. Эфферентные передние корешки и афферентные задние корешки соединяются непосредственно в периферические нервы только в грудном отделе (сегментарный принцип иннервации). Нервные волокна реорганизуются в брахиальном и поясничном сплетениях, поэтому большинство мышц конечностей иннервируются из нескольких сегментов спинного мозга.

При этом происходит сдвиг сегментарной иннервации. Афферентные сенсорные волокна ведут себя точно так же. Реорганизация волокон в нервных сплетениях означает, что их положение в нервном корешке отличается от положения в периферическом нерве, поэтому сегментарная иннервация может отличаться от периферической иннервации.

1. Структура. В периферических нервах каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Такие единицы называются нервными волокнами. Нервные волокна могут достигать 1 м в длину. Тело нейрона, от которого отходит аксон, находится в спинном мозге (моторный, преганглионарный висцеромоторный), спинальном ганглии (сенсорный) или в симпатическом стволе (постганглионарный симпатический). Нервные волокна объединяются в пучки. Внутри пучка и между нервными волокнами находится нежная соединительная ткань, которая называется эндоневрий.

Она является продолжением мягкой мозговой оболочки, поэтому связана с субарахноидальным пространством. Дистально эндоневрий соединяется с интерстициальной тканью иннервируемого органа. Пучки содержат миелинизированные и немиелинизированные волокна. Соединительная ткань, которая окружает каждый пучок, называется периневрий. Несколько пучков окружены эпиневрием. Эта соединительная ткань является продолжением твердой и паутинной мозговых оболочек и покрывает в том числе передние и задние нервные корешки. Эпиневрий обеспечивает подвижность периферических нервов, например, при движениях конечностей.

Он содержит артерии и вены, которые питают нерв. Как и ЦНС, ПНС защищена барьерной системой (гематонейрональный барьер - отделяет кровеносные сосуды от периферических нервов). В состав барьера входят эндоневральные капилляры, стенки их не фенестрированы, имеют плотную внутреннюю выстилку. Этот барьер менее эффективен в спинальных и автономных ганглиях, а также дистальных нервах.

2. Нервные волокна. В миелинизированных волокнах шванновские клетки образуют слой миелина, который отсутствует в перехватах Ранвье. Миелин работает как электрический изолятор, поэтому импульс проводится только от одного перехвата Ранвье к следующему (сальтаторное проведение). Скорость проведения нервного импульса зависит от толщины миелина. Несколько немиелинизированных волокон соединяются одной шванновской клеткой. Импульсы проводятся постоянно, распространение потенциала действия определяется в основном диаметром аксона.

б) Нервы верхней конечности:

1. Подмышечный нерв (С5—С6). Моторные ветви: дельтовидная мышца (отведение плеча, наиболее эффективно при отведении больше 15°) и малая круглая мышца (наружная ротация).

Сенсорные ветви: наружная поверхность плеча. При поражении сенсорные нарушения минимальны или отсутствуют.

Специальные пробы, латеральное отведение руки против сопротивления.

2. Мышечно-кожный нерв (С5-С7). Моторные ветви: клювовидно-плечевая мышца (внутренняя ротация), плечевая мышца (сгибание в локтевом суставе) и двуглавая мышца плеча (сгибание предплечья и его супинация).

Сенсорные ветви: лучевая поверхность предплечья (латеральный кожный нерв предплечья). При поражении сенсорные нарушения минимальны или отсутствуют. Изолированные поражения нерва встречаются редко.

Специальные пробы: сгибание супинированного предплечья в локтевом суставе.

3. Лучевой нерв (С5-Т1). Моторные ветви: трехглавая мышца плеча (разгибание предплечья), плечевая мышца и плечелучевая мышца (сгибание предплечья), лучевой разгибатель запястья (разгибание кисти и отведение ее в лучевую сторону), мышца-супинатор (супинация предплечья и кисти), разгибатель пальцев (разгибание в пястно-фаланговых суставах), лучевые разгибатели запястья, короткий и длинный (разгибание кисти, отведение ее в лучевую сторону), локтевой разгибатель запястья (разгибание кисти, отведение ее в локтевую сторону), разгибатель мизинца (разгибание мизинца), длинный разгибатель большого пальца кисти (разгибание дистальной фаланги большого пальца), короткий разгибатель большого пальца кисти (разгибание проксимальной фаланги большого пальца), разгибатель указательного пальца.

Сенсорные ветви: наружная поверхность плеча (латеральный кожный нерв плеча), наружная поверхность предплечья (задний кожный нерв плеча), лучевая сторона руки до I—IV пальцев (задний кожный нерв предплечья), межкостное пространство (поверхностная ветвь).

Специальные пробы, чем выше поражение нерва, тем больше выявляется мышц-разгибателей с нарушенной функцией. Разгибание и сгибание руки в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией (плечелучевая мышца), дорсальное разгибание кисти с согнутыми пальцами (лучевой разгибатель запястья), разгибание пальцев (общий разгибатель пальцев), отведение большого пальца, разгибание большого пальца.

4. Срединный нерв (С5-Т1). Моторные ветви: круглый и квадратный пронаторы (пронация предплечья и кисти), лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца (сгибание кисти), поверхностный сгибатель пальцев (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах), глубокий сгибатель пальцев (сгибание дистальных фаланг II-III пальцев), длинный сгибатель большого пальца (сгибание дистальной фаланги большого пальца), короткий сгибатель большого пальца (сгибание в пястно-фаланговом суставе), короткая мышца, отводящая большой палец, мышца, противопоставляющая большой палец (вращение, противопоставление большого пальца), червеобразные мышцы (сгибание в пястно-фаланговых суставах I—II пальцев).

Сенсорные ветви: лучевая сторона ладони, I—III пальцы и лучевая половина IV пальца.

Специальные пробы, пронация согнутого предплечья (круглый и квадратный пронаторы), сгибание кисти в лучезапястном суставе (лучевой сгибатель кисти), сгибание среднего пальца в пястно-фаланговом суставе (поверхностный сгибатель пальцев), сгибание II-III пальцев в дистальных межфаланговых суставах (глубокий сгибатель пальцев), сгибание большого пальца в межфаланговом суставе (длинный сгибатель большого пальца), отведение большого пальца (пациенту предлагают обхватить горлышко бутылки).

5. Локтевой нерв (С8-Т1). Моторные ветви: локтевой сгибатель запястья (сгибание кисти), глубокий сгибатель пальцев (сгибание дистальных фаланг IV-V пальцев), короткая ладонная мышца (кожная мышца в области гипогенара), мышца, отводящая мизинец (отведение мизинца), мышца, противопоставляющая мизинец (противопоставление мизинца), короткий сгибатель мизинца (сгибание в пястно-фаланговом суставе), червеобразные мышцы III-IV пальцев (сгибание в пястно-фаланговых суставах), межкостные мышцы (сгибание, отведение и приведение пальцев), мышца, приводящая большой палец (приведение большого пальца), короткий сгибатель большого пальца (сгибание большого пальца в пястно-фаланговом суставе).

Сенсорные ветви: локтевая сторона кисти, локтевая половина безымянного пальца, мизинец.

Специальные пробы, сгибание в запястье, сгибание мизинца в дистальном межфаланговом суставе, разведение пальцев (особенно латеральные движения среднего пальца), взятие предметов большим и указательным пальцами (симптом Фромана), сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах.

в) Поясничное и крестцовое сплетения. Поясничное сплетение (T12/L1-L4) расположено позади и в толще большой поясничной мышцы. Оно иннервирует тазовый пояс и бедро, в частности сгибатели бедра и разгибатели коленного сустава (голени).

Крестцовое сплетение расположено на грушевидной мышце. Оно разделяется на две части: седалищное сплетение (L4—S3; ветви идут к тазовому поясу и к ноге, в частности к разгибателям бедра, сгибателям коленного сустава и мышцам голени и стопы) и половое (срамное) сплетение (S2-S4; ветви идут к тазовому дну, промежности, наружным половым органам). Двустороннее поражение приводит к недержанию мочи и импотенции. Копчиковое сплетение (S3-S5) иннервирует кожу над копчиком (его поражение может стать причиной кокцигодинии).

Нервы нижней конечности:

1. Подвздошно-подчревный нерв и подвздошно-паховый нервы (T12-L1). Моторные ветви: поперечная и внутренняя косая мышцы живота (нижняя часть стенки живота).

Сенсорные ветви: подвздошный гребень, паховая область, пенис, мошонка или большие половые губы, медиальная поверхность бедра.

Специальные пробы-, напряжение стенки живота (вставание [прием Вальсальвы] из положения лежа на спине).

2. Бедренно-половой нерв (L1-L2). Моторные ветви: мышца, поднимающая яичко (половая ветвь).

Сенсорные ветви: медиальная паховая область, мошонка или большие половые губы, пенис.

Специальные пробы, проверка чувствительности, кремастерный рефлекс.

3. Латеральный кожный нерв бедра (L2-L3). Чисто сенсорный нерв (клинический синдром: парестетическая мералгия, возникает вследствие компрессии нерва).

Специальные пробы, проверка чувствительности, сильное надавливание в точке, расположенной на 3 см медиальнее переднего верхнего гребня подвздошной кости.

4. Бедренный нерв (L1-L4). Моторные ветви: подвздошная мышца (сгибание и внутренняя ротация бедра), подвздошно-поясничная мышца (сгибание бедра), портняжная мышца (сгибание, приведение, наружная ротация бедра), четырехглавая мышца бедра (разгибание голени).

Сенсорные ветви: медиальная поверхность бедра и голени (подкожный нерв ноги).

Специальные пробы: сгибание бедра в положении сидя (подвздошно-поясничная мышца), сгибание, приведение, наружная ротация бедра («поза портного», портняжная мышца), разгибание голени (четырехглавая мышца). Рефлекс с четырехглавой мышцы бедра.

5. Запирательный нерв (L2-L4). Иллюстрации нет.

Моторные ветви: запирательная мышца, гребенчатая мышца, длинная, короткая и большая приводящие, а также тонкая мышцы (все они в основном осуществляют приведение бедра).

Сенсорные ветви: капсула коленного сустава, крестообразные связки, кожа дистального отдела медиальной поверхности бедра.

Специальные пробы, приведение бедра в положении лежа на спине и на боку. Рефлекс с приводящих мышц.

6. Седалищный нерв (L4-S3). Моторные ветви: все задние мышцы бедра, голени и стопы.

Сенсорные ветви: ягодица, задняя поверхность бедра.

Специальные пробы: сгибание голени в положении лежа на животе. Кроме того, оценивается функция большеберцового и малоберцового нервов.

7. Общий малоберцовый нерв (L4-S2). Моторные ветви: передняя большеберцовая мышца (поднимает медиальный край стопы), длинный разгибатель пальцев (поднимает латеральный край стопы, разгибает пальцы), длинный разгибатель большого пальца (поднимает/разгибает большой палец), малоберцовые мышцы (пронация стопы, подошвенное сгибание).

Сенсорные ветви: латеральная поверхность голени, тыльная поверхность стопы, кроме мизинца.

Специальные пробы: поднимание стопы (передняя большеберцовая мышца), поднимание/разгибание большого пальца (длинный разгибатель большого пальца), пронация стопы в положении подошвенного сгибания (подъем латерального края стопы; малоберцовая мышца), определение нарушения чувствительности. Рефлекс с трехглавой мышцы голени (ахиллов рефлекс).

8. Большеберцовый нерв (L4-S3). Моторные ветви: икроножная, подошвенная, камбаловидная мышцы (сгибание голени, подошвенное сгибание стопы), задняя большеберцовая мышца (супинация стопы), подколенная мышца (супинация стопы, подошвенное сгибание), длинный сгибатель пальцев (подошвенное сгибание, супинация, сгибание большого пальца), мелкие мышцы стопы (разведение и сгибание пальцев).

Сенсорные ветви: задняя поверхность голени, пятка, подошва.

Специальные пробы: вставание на цыпочки (камбаловидная, икроножная мышцы), сгибание большого пальца (длинный сгибатель пальцев), супинация стопы в положении подошвенного сгибания (поднимание медиального края стопы; передняя большеберцовая мышца).

- Вернуться в раздел "Неврология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020