Немой инсульт и ранний рецидив инсульта

После перенесенного инсульта значительно возрастает риск повторных инсультов. По данным клиники МРТ «Ами» г.Санкт-Петербурга, у 1-15% больных ишемическим инсультом в течение последующих 30 дней развивается повторный инсульт. Риск раннего рецидива (в первые 3 месяца) особенно высок у больных, перенесших ТИА или легкий инсульт. Уровень риска зависит от индивидуальных особенностей больного и от выполнения стандартных мероприятий вторичной профилактики. При этом целью эффективной вторичной профилактики является предотвращение не только нового инсульта, но и других сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда или сосудистая смерть.

а) Рецидив. Рецидив инсульта - эго прежде всего клинический диагноз, обозначающий повторное острое развитие признаков поражения ЦНС сосудистого гене за. С помощью методов нейровизуализации (прежде всего МРТ) можно с наибольшей точностью верифицировать диагноз. Они позволяют четче дифференцировать инсульт от часто встречающихся состояний, таких как гипогликемия, мигрень с аурой, эпилептический припадок с параличом Тодда, паралич периферического нерва, периферические вестибулярные или диссоциативные расстройства. Только с помощью методов нейровизуализации можно отличить ишемический инсульт от кровоизлияния в мозг.

Примечание. Дифференциальная диагностика рецидива инсульта. Повторный инсульт наиболее часто приходится дифференцировать от гипогликемии, мигрени с аурой, эпилептического припадка с параличом Тодда, паралича периферического нерва, периферических вестибулярных или диссоциативных расстройств.

Понятие «рецидив» в литературе определяют по-разному. Особенно в острой стадии не всегда можно понять, идет ли речь о новом инсульте, прогрессировании уже развившегося (увеличение размеров очага инфаркта) или об усугублении неврологической симптоматики на фоне соматических осложнений (например, пневмонии). В некоторых клинических исследованиях появление новых неврологических симптомов расценивалось как рецидив, только если с момента начала инсульта прошло более 7 дней. Не во всех описанных в литературе исследованиях выполнялась повторная нейровизуализация. Это объясняет большую вариабельность полученных результатов.

б) Эпидемиология немых инсультов и ранних рецидивов инсультов. В целом после ишемического инсульта у 1-4% больных в течение недели возникает рецидив, у 1-15% рецидив развивается в течение месяца и у 7-20% - в течение года. Эти рецидивы обычно сопровождаются более выраженными и тяжелыми клиническими проявлениями и чаще вызывают постинсультную деменцию, чем первый инсульт. Частота повторных ишемических поражений, которые проявляются только на МРТ. значительно выше.

Примечание. Повторное острое ишемическое поражение головного мозга. При диффузионно-взвешенной МРТ у 24-34% больных спустя 1 нед. и у 10-20% спустя 1 мес. после перенесенного инсульта определяется минимум один новый ишемический очаг в головном мозге.

«Немые» инфаркты. Инфаркты, выявляемые только на МРТ. часто обозначают как «немые», так как при рутинном клинико-неврологическом обследовании какие-либо нарушения отсутствуют. Однако при более тщательном и детальном исследовании неврологического статуса у 2/3 больных с «немыми» инфарктами можно выявить некоторые признаки поражения ЦНС. Эти симптомы часто носят нейропсихологический характер (например, нарушение ориентирования в пространстве или скорости переработки информации). Таким образом, данные нарушения являются не столько «немыми», сколько «неуслышанными». В литературе упоминаются также термины «явный» (англ, overt) и «скрытый» (англ, covert) инфаркт. При этом прослеживается четкая связь между инфарктами, выявленными на МРТ, но клинически протекающими скрыто, с когнитивным дефицитом и деменцией.

Примечание. Риск рецидива. Риск рецидива ишемического инфаркта с клиническими проявлениями выше при:

• множественных инфарктах на МРТ;
• множественных инфарктах на МРТ, локализующихся в разных артериальных бассейнах;
• ТИА или ишемическом инфаркте в анамнезе;
• кардиоэмболическом генезе инсульта;
• ипсилатеральном стенозе сонной артерии.

в) Патофизиология. На вероятность рецидива оказывают влияние такие факторы, как этиология инсульта и наличие факторов риска. Риск рецидива в течение 1 мес. у больных с артерио-артериальным эмболическим (с дистальным стенозом по меньшей мере 50%) и кардиоэмболическим инфарктом выше, чем у больных с микроангиопатическим инфарктом мозга. Артериальная гипертензия повышает риск рецидивов, прежде всего при микроангиопатической этиологии инфаркта.

При артерио-артериальном эмболическом инфаркте наряду с возрастом, полом больного и сопутствующими сосудистыми заболеваниями решающим фактором, определяющим риск рецидива, является степень стеноза артерий, кровоснабжающих головной мозг. Оценить этот риск у больных со стенозом сонных артерий можно по шкале, представленной в интернете на сайте www.stroke.ox.ac.uk. Риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий определяется по шкалам CHADS₂-VASc и CHA₂DS₂-VASc.

г) Диагностика немых инсультов и ранних рецидивов инсультов. При возникновении рецидива инфаркта мозга необходимо пересмотреть программу вторичной профилактики. В ней учитывают этиологические факторы повторного инсульта, устанавливаемые с помощью методов нейровизуализации и кардиологического обследования, результаты поиска сосудистых факторов риска, включая факторы образа жизни больного, а также их коррекцию. Раннее проведение такой профилактики приводит к отчетливому снижению риска рецидива.

Для оценки риска инсульта после ТИА разработаны специальные шкалы. Так называемая шкала ABCD² учитывает возраст (А). АД при поступлении больного в стационар (В), клинические симптомы (С) и длительность заболевания (D). а также фактор риска сосудистых осложнений - сахарный диабет (D). Оценка степени риска становится более точной при учете результатов нейровизуализации.

Чтобы оценить риск повторного инсульта после ранее перенесенного, разработана шкала RRE-90 (nmr.mgh.harvard.edu/RRE-90/). Для оценки по этой шкале учитываются результаты МРТ (не являются строго обязательными), анамнестические данные о предыдущих эпизодах инсульта или ТИА, а также этиология инсульта.

Очаги при нейровизуализации без клинических проявлений часто ассоциированы со стенозом сонной артерии и множественными инфарктами на МРТ. Для субклинических очагов поражения, появляющихся вне области мозга с минимальной перфузией, характерны признаки выраженного артериосклероза.

Практический совет. Пересмотр концепции лечения при рецидиве инсульта. Рецидив инсульта требует по-новому оценить концепцию лечения в рамках вторичной профилактики.

д) Лечение немого инсульта и раннего рецидива инсульта:

1. Вторичная профилактика. Принципы вторичной профилактики ориентированы на этиологию инсульта и факторы риска (особенно артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию). Наряду с модификацией факторов риска и коррекцией образа жизни (например, отказ от курения) к терапевтическим мероприятиям относятся подавление функции тромбоцитов, применение оральных антикоагулянтов при кардиальном источнике эмболии, оперативное вмешательство или стентирование при симптоматическом стенозе сонной артерии.

Вторичная профилактика после рецидива инсульта в принципе не отличается от таковой при первом инсульте. В ее основе лежат рекомендации Немецкого общества неврологов и Немецкого общества по изучению инсульта.

2. Антиагреганты. Больным, перенесшим ТИА или ишемический инсульт, необходимо назначать антиагреганты, если нет показаний к лечению антикоагулянтами. Принимать антиагреганты нужно длительно, отменяя только в тех случаях, когда возникают противопоказания к их применению или необходимость в назначении антикоагулянтов. Подавление функции тромбоцитов достигается с помощью ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела или сочетания ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом. Конкретных рекомендаций по повышению дозы антиагрегантов в случае повторного инсульта или ТИА нет из-за недостаточного объема имеющихся данных. Тем не менее следует уточнить этиологию инсульта, проверить приверженность больного к лечению и оценить эффективность модификации факторов риска.

Данные о лечении ацетилсалициловой кислотой с клопидогрелом неоднородны. Возможно, при выраженном артериосклерозе (особенно внутричерепных сосудов) терапия сочетанием двух этих антиагрегантов уменьшает риск рецидива. Наиболее высок риск рецидива, по-видимому, сразу после ишемического инсульта атеросклеротического генеза на фоне нестабильной бляшки. Возможно, терапия двумя антиагрегантами у таких больных имеет преимущество при назначении в первые 3 месяца после инсульта. Однако назначать такую терапию на более длительный срок нецелесообразно. Недостаточный контроль АД и высокий уровень холестерина при стенозе внутричерепных артерий также ассоциированы с риском рецидива инсульта, поэтому необходимы более эффективная коррекция АД и снижение уровня холестерина.

3. Практический совет:

• После повторного инсульта необходимо уточнить его этиологию, проверить приверженность больного к лечению и эффективность модификации факторов риска.
• Медикаментозная вторичная профилактика остается такой же, как после первого инфаркта.
• Анализ патофизиологических механизмов позволяет считать обоснованной антиагрегантную терапию сочетанием двух препаратов - ацетилсалициловой кислоты и клопидо-грела, проводимую в течение 1 -3 мес. после повторного инсульта или ТИА у больных с выраженным артериосклерозом, а также указывает на необходимость более эффективной коррекции АД и уровня холестерина в крови.
• Конкретных рекомендаций по эскалации медикаментозного лечения после повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки нет из-за недостаточного количества имеющихся данных.

- Читать "Основные проводящие пути мозжечка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2021