а) Поздние осложнения черепномозговой травмы. После закрытой ЧМТ дети обычно восстанавливаются быстрее, чем взрослые. У взрослых на неблагоприятный прогноз указывают декортикационная/децеребрационная поза и отсутствие вестибулоокулярного и зрачковых рефлексов. Другими неблагоприятными прогностическими признаками, независимо от возраста, служат повышение ВЧД, сохраняющееся в течение 24 ч, гематома, требующая хирургического вмешательства, низкое систолическое давление, гипоксемия, гиперкапния и/или анемия.

б) Патофизиология ЧМТ. Причиной ЧМТ может стать прямое непроникающее или проникающее ранение головы, травма при ускорении/торможении, ротационная травма. Термин "первичное повреждение" описывает первоначальные изменения, возникающие в ткани мозга в результате ее компрессии, растяжения и смещения. Результатом повреждения являются острые двигательные и сенсорные нарушения различной степени тяжести, нарушение сознания и/или когнитивных функций.

Так как травмированная ткань мозга более чувствительна к физиологическим изменениям общего и регионарного МК и метаболизма, в ней возникают вторичные изменения, которые затрагивают клетки, аксоны и синапсы ЦНС. Поражение клеток (некроз, апоптоз, повреждение митохондрий, отек) характеризуется увеличением количества Р-амилоидного белка, амилоидных бляшек, т-протеина, нейрофибриллярных клубков и воспалительной реакцией.

Внутричерепные кровоизлияния при ЧМТ классифицируются в зависимости от их локализации.

1. Эпидуральная гематома. Кровоизлияние в эпидуральное пространство происходит в результате отделения внешнего слоя твердой мозговой оболочки от костей черепа и разрыва менингеальной артерии (обычно разрыва средней менингеальной артерии при линейном переломе височной кости). Реже эпидуральная гематома имеет венозное происхождение (разрыв венозного синуса).

2. Субдуральная гематома. Кровоизлияние в субдуральное пространство происходит в результате разрыва крупных переходных вен и часто сопровождается очаговой контузией подлежащих отделов мозга. Часто локализуется в височной области.

3. Внутримозговая гематома. Кровоизлияние в ткань мозга происходит в месте удара (интрапаренхиматозная гематома), на противоположной стороне (противоудар) или в систему желудочков (интравентрикулярное кровоизлияние).

4. САК. Разрыв пиальных сосудов.

в) Оценка тяжести ЧМТ:

1. На месте происшествия. Проверяют витальные функции, зрачки, движения конечностей, возможное повреждение позвоночника, оценивают уровень сознания по ШКГ.

2. Опрос свидетелей. Информация о механизме травмы, имеющихся заболеваниях, приеме медикаментов (особенно антикоагулянтов), алкоголя, наркотиков, эпизодах рвоты и судорог.

3. Осмотр. Витальные функции → верхние дыхательные пути, дыхание, АД, пульс, температура. Осмотр места травмы → гематома, кровотечение из носа или ушей, открытые раны, переломы. Пальпация → голова, грудная клетка, живот, конечности, позвоночник. Неврологический осмотр → двигательные функции, рефлексы, зрачки, очаговые симптомы, ШКГ.

4. Дополнительные обследования. Лабораторные анализы → общий анализ крови, коагулограмма, электролиты, глюкоза крови, уровень алкоголя/наркотиков (в моче), мочевина, креатинин, осмоляльность плазмы, тест на беременность. Рентгенография → голова, шейный отдел позвоночника. КТ головы в режиме костного окна. Специфические проблемы → МРТ (головы, позвоночника, сосудов), ЭЭГ, допплерография, ВП. Политравма → определение группы крови и совместимости групп крови, обеспечить кровь для переливания. Переломы? Внутрибрюшное кровотечение? Ранение легкого?

г) Лечение:

1. На месте происшествия. Необходимо оградить пострадавшего от возможных дополнительных повреждений. Первая помощь: оценка проходимости верхних дыхательных путей, их очистка, сердечно-легочная реанимация при необходимости. Оценка и коррекция гемодинамики, при необходимости введение жидкостей. Наложение повязок на раны, при возбуждении - седация (если необходимо), придание верхней части тела положения под углом 30°. При подозрении спинальной травмы — иммобилизация шейного отдела позвоночника твердым воротником. Документация: время и характер происшествия, общие и неврологические показатели, введенные лекарства.

2. Транспортировка: сердечно-легочный мониторинг.

2. В стационаре. Мониторинг. Если неврологический осмотр не выявил отклонений, проводится наблюдение в течение нескольких часов. Систематическая оценка и лечение имеющихся нарушений с документированием принятых мер. Кардиореспираторный мониторинг: газы крови и АД. При необходимости подключение кислорода, интубация и искусственная вентиляция легких. Лечение лихорадки или гипертермии. Оценка необходимости введения противостолбнячной сыворотки. Профилактика тромбоза глубоких вен. Консультация нейрохирурга.

- Вернуться в раздел "Неврология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2020