Механизм развития (патогенез) злокачественного нефросклероза

Механизм развития (патогенез) злокачественного нефросклероза

Злокачественный нефросклероз ассоциируется со злокачественной артериальной гипертензией. Такая гипертензия может манифестировать внезапно, но чаще ей предшествуют длительная доброкачественная эссенциальная гипертензия, вторичная гипертензия или хроническая болезнь почек, особенно гломерулонефрит или рефлюксная нефропатия.

Злокачественная гипертензия является относительно редкой патологией (частота составляет 1-5% среди всех пациентов с гипертензией). Обычно она манифестирует в молодом возрасте, чаще у мужчин и лиц с темным цветом кожи.

Злокачественный нефросклероз — частая причина уремии и смерти пациентов, страдающих склеродермией.

а) Патогенез. Причина ухудшения течения гипертензии не выявлена, но предполагают следующую последовательность событий. Первой стадией является повреждение сосудов почек. Оно может стать следствием длительной доброкачественной гипертензии с повреждением стенки артериол или развиться de novo на фоне артериита, коагулопатии или какого-либо другого повреждения.

В результате повышается проницаемость мелких сосудов для фибриногена и других белков плазмы, повреждается эндотелий, гибнут клетки сосудистой стенки и происходит агрегация тромбоцитов. Это приводит к фибриноидному некрозу артериол и мелких артерий, отеку интимы сосудов и внутрисосудистому тромбозу.

Митогенные факторы тромбоцитов (например, PDGF), плазмы и окружающих клеток вызывают гиперплазию гладкомышечных клеток интимы с исходом в гиперпластический артериолосклероз, характерный для злокачественной гипертензии, и прогрессирующее сужение просвета сосудов. В почках развивается выраженная ишемия. При выраженном вовлечении афферентных артериол активируется РААС, в результате у пациентов со злокачественной гипертензией значительно повышается уровень ренина в плазме.

Так формируется порочный круг: ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию интрамуральных сосудов почки, а развивающаяся при этом ишемия почки стимулирует выработку ренина. Сужению сосудов могут способствовать и другие вазоконстрикторы (например, эндотелии), а также снижение концентрации вазодилататоров (в частности, оксида азота). Задержка натрия из-за высокого уровня альдостерона также способствует повышению артериального давления.

Изменения, происходящие в кровеносных сосудах всех органов из-за высокого артериального давления, называют злокачественным артериосклерозом, а изменения почек — злокачественным нефросклерозом.

Злокачественная гипертензия:
(А) Фибриноидный некроз приносящей артериолы (PAS-реакция).
(Б) Гиперпластический артериолит («луковичный» склероз).

б) Морфология. Размер почек зависит от продолжительности и выраженности гипертензии. На поверхности наблюдаются петехиальные кровоизлияния из-за разрыва артериол или капилляров клубочка.

Для злокачественной гипертензии характерны два вида гистологических изменений кровеносных сосудов:

• фибриноидный некроз. В стенках артериол появляются эозинофильные зернистые очаги, которые окрашиваются положительно на фибрин при иммуногистохимическом и иммунофлуоресцентном исследованиях. Фибриноидный некроз является признаком обострения гипертензии и сопровождается умеренной воспалительной инфильтрацией стенки сосуда, но воспаление не выраженное. Иногда отмечают некроз и инфильтрацию клубочков нейтрофилами, что может привести к тромбозу капилляров клубочка;

• гиперпластический артериолит. Интима в междольковых артериях и артериолах утолщается, что обусловлено пролиферацией вытянутых, концентрически расположенных гладкомышечных клеток, наличием тонких прослоек коллагена и слабоокрашенного материала (который, вероятно, состоит из протеогликанов и белков плазмы), расположенных также концентрически. Такие изменения очень похожи на луковую шелуху и могут сопровождаться тромбозом сосудов. Поражения артериол и артерий приводят к значительному сужению их просвета, ишемической атрофии и, иногда, некрозу тканей, расположенных дистальнее пораженного сосуда.

в) Клинические признаки. Синдром злокачественной гипертензии характеризуется систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и диастолическим — выше 120 мм рт. ст., отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями в сетчатку, энцефалопатией, сердечнососудистыми нарушениями и почечной недостаточностью. Ранние симптомы заболевания (головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, особенно появление скотом, или пятен перед глазами) чаще всего обусловлены повышением внутричерепного давления.

Гипертонические кризы могут сопровождаться потерей сознания или даже судорогами. При быстром повышении артериального давления развивается протеинурия, микро- и иногда макрогематурия, но значительного нарушения функции почек нет, однако достаточно быстро развивается почечная недостаточность. Синдром злокачественной гипертензии — неотложное клиническое состояние, при котором необходима «агрессивная» гипотензивная терапия для предотвращения необратимых повреждений почек. До того момента, как стали применять современные гипотензивные препараты, злокачественная гипертензия приводила к летальному исходу в течение 3 мес в 50% случаев, а в течение года — в 90% случаев.

В настоящее время 5-летнюю выживаемость после постановки диагноза имеют 75% больных, а у 50% пациентов функция почек восстанавливается.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) стеноза почечной артерии"

Оглавление темы "Заболевания почек":