Механизм развития (патогенез) стеноза почечной артерии
Односторонний стеноз почечной артерии — относительно редкая причина гипертензии (2-5%), однако клинически значимая из-за возможности хирургического лечения. Изучение стеноза почечной артерии в эксперименте и в клинике позволило лучше понять почечные механизмы гипертензии.
а) Патогенез. Классические эксперименты Голдбатт и соавт. на собаках показали, что стеноз одной из почечных артерий у собаки приводит к развитию артериальной гипертензии, причем выраженность гипертензии зависит от степени стеноза. Позднее эти данные были подтверждены в экспериментах на крысах.
Со временем было доказано, что гипертензивный эффект, во всяком случае сначала, обусловлен активацией секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата и последующей продукцией вазоконстриктора ангиотензина II.
У большинства пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией отмечают повышенный уровень ренина в плазме или почечной вене, и почти всегда при назначении ингибиторов ангиотензина II артериальное давление падает. Односторонняя гиперсекреция ренина почкой может быть нормализована реваскуляризацией, обычно приводящей к снижению артериального давления.
На поддержание вазоренальной артериальной гипертензии также влияют задержка натрия, повышенная выработка эндотелина и потеря оксида азота.
Выраженный фиброз медии и стеноз сосуда (окрашивание соединительной ткани).
б) Морфология. Самой частой причиной стеноза почечной артерии (70%) является сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой в устье артерии. Эта патология в основном наблюдается у мужчин, частота увеличивается с возрастом и при наличии сахарного диабета. Бляшка обычно концентрическая и обычно осложняется тромбозом.
Вторая причина стеноза почечной артерии — фиброзно-мышечная дисплазия. Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся фиброзной или фиброзно-мышечной гиперплазией с вовлечением интимы, медии и адвентиции. Гиперплазия медии встречается наиболее часто. Стенозы в результате фиброзно-мышечной дисплазии в основном наблюдаются у женщин, чаще у молодых (20-40 лет).
Стеноз может быть одиночным, четко очерченным, либо наблюдается несколько сужений, располагающихся обычно в средней или дистальной части почечной артерии. В отдельных случаях происходит вовлечение сегментарных ветвей почечной артерии и ее двухстороннее поражение.
Почки при ишемии обычно уменьшаются в размерах из-за диффузной ишемической атрофии с фиброзом клубочков и интерстиция, атрофией канальцев и очаговой воспалительной инфильтрацией. При ишемии артериолы почки обычно защищены от влияния высокого давления, поэтому артериолосклероз выражен слабо.
В неишемизированной контралатеральной почке, напротив, артериолосклероз может быть более выражен (в зависимости от степени гипертензии).
в) Клинические признаки. Характерных признаков стеноза почечной артерии немного. В целом пациенты во многом напоминают больных эссенциальной гипертензией. В некоторых случаях при аускультации пораженной почки можно услышать шум.
Диагноз ставят по повышению уровня ренина в плазме или почечной вене, ответу на терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, результатам компьютерной томографии почек и внутривенной пиелографии. Для определения локализации стенозированного участка необходима артериография. Выздоровление после операции наблюдается в 70-80% случаев при условии соблюдения всех критериев отбора.
- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) тромботической микроангиопатии почек"
Оглавление темы "Заболевания почек":- Механизм развития (патогенез) доброкачественного нефросклероза
- Механизм развития (патогенез) злокачественного нефросклероза
- Механизм развития (патогенез) стеноза почечной артерии
- Механизм развития (патогенез) тромботической микроангиопатии почек
- Механизм развития (патогенез) атеросклероза почек
- Механизм развития (патогенез) серповидно-клеточной нефропатии
- Механизм развития (патогенез) диффузного кортикального некроза
- Механизм развития (патогенез) инфаркта почки
- Варианты врожденных аномалий почек
- Классификация кистозной болезни почек