Гомоцистинурия у беременных женщин

Гомоцистинурия у беременных женщин - прогноз, лечение

Гомоцистинурия впервые обнаружена в 1962 г. и означала врожденное нарушение метаболизма серосодержащих аминокислот в результате дефицита цистатионин синтетазы. Позднее показано, что причиной гомоцистинурии могут быть и два другие наследственные нарушения обмена: одно в метабо(лизме фолата (дефицит N5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы), другое — в метаболизме кобаламина (дефект или дефекты, ведущие к недостаточности синтеза кофермента витамина B12 — метилкобаламина) [Mudd, Levy].

Дефицит цистатионин синтетазы встречается значительно чаще, чем 2 другие, и только для него имеется информация об исходе беременности. Итак, термин гомоцистинурия в настоящей главе используется как синоним дефицита цистатионинсинтетазы.

Дефицит цистатионинсинтетазы наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Его можно подразделить на два клинических типа — пиридоксинореактивный и пиридоксинонереактивный. В целом больные, реагирующие на пиридоксин, страдают клинически более легкой формой заболевания. Клинические проявления гомоцистинурии касаются многих систем органов и могут напоминать некоторые черты синдрома Марфана. Наиболее постоянный симптом — подвывих хрусталиков, а при более легких формах он может быть и единственным.

Среди других основных характеристик — задержка умственного развития, деформации скелета, окклюзия сосудов. Эпизоды тромбоэмболии в кровеносные сосуды мозга, легких, почек и кишечника часто являются причиной смерти таких больных. Исследование свертывания крови и фибринолиза не выявило механизм, лежащий в основе указанной склонности к тромбоэмболии.

Имеются сообщения о 45 беременностях у 17 женщин, страдающих гомоцистинурией [McKusick et al., Van Sprang, Ritchie, Carson, Hilden et al., Brenton et al., Kurcynski et al., S. K. Wadman, M. Duran, личное сообщение, D. Schulman, неопубликованные данные, D. P. Brenton, личное сообщение, Komrowez, Drayer et al.].

В большинстве случаев (37 беременностей) речь шла о женщинах с пиридоксинреактивной гомоцистинурией. У 18 женщин беременность закончилась выкидышем: у 6 в I триместре, у 1 —на 22-й неделе, у 4 — в III триместре в результате гибели плода и у 7 — в неопределенные сроки. Примечательно, что все беременности, кроме одной [Drayer et al.], окончившиеся спонтанным выкидышем, имели место еще до диагностики гомоцистинурии и, следовательно, были нелечеными.

У 10 женщин с пиридоксинреактивной гомоцистинурией, лечившихся во время беременности пиридоксином, родились 19 детей, в том числе 17 нормальных (включая одного недоношенного); у 1 ребенка быш поврежден мозг, предположительно в результате стремительных родов, и у 1 обнаружена трисомия 21. Одна больная с пиридоксинонереактивной гомоцистинурией родила нормального, доношенного ребенка [J. D. Schulman, неопубликованные данные].

Она получала противосвертывающую терапию (ацетилсалициловая кислота по 900 мг в день и дипиридамоль по 100 мг в день) и фолиевую кислоту (4 мг в день) по крайней мере в течение 6 мес перед зачатием и затем почти до конца III триместра, а тотчас после родов возобновила лечение.

Беременность и роды протекали без осложнений, однако спустя 2 нед у нее развился илеофеморальный тромбофлебит. Другая больная с пиридоксинонезависимой формой болезни, которую не лечили во время беременности, имела трех нормальных детей [Drayer et al.]. Кроме того, 2 женщины с неклассифицированной гомоцистинурией не получали лечения в период 3 беременностей, окончившихся рождением двух нормальных детей и одного мертвого ребенка с гидроцефалией [McKusick et al.].

Плаценты при 3 неудачных беременностях были лишены хорионических сосудов и в них обнаружены очаги инфарктов [Van Sprang]. В то же время ни в тканях плода, извлеченного путем медицинского аборта на 19-й неделе беременности [Kurczynuski et al.], ни в тканях плодов, погибших в матке на 7-м месяце [Hilden et al.], при патологоанатомическом исследовании не обнаружено никаких изменений. Не исключено, что причиной выкидышей и внутриутробной гибели плодов являются сосудистые осложнения, связанные с плацентой, и нарушения в синтезе и структуре коллагена матки.
У детей, зачатых мужчинами с гомоцистинурией, не обнаруживают никаких изменений [McKusick et al., Brenton et al.].

Все перечисленные данные свидетельствуют об очень высоком риске неудачной беременности у женщин с пиридоксинореактивным типом гомоцистинурии, если их не лечить, а также, по-видимому, в случаях пиридоксинонереактивности. Введение во время беременности пиридоксина в комбинации с фолиевой кислотой значительно улучшает исход беременности у женщин с пиридоксинореактивной гомоцистинуриеи, и в целом следует ожидать, что потомство таких женщин будет нормальным. Огромные дозы пиридоксина, применяемые для лечения в подобных случаях, не оказывают, по-видимому, неблагоприятного воздействия на плод. О возможной эффективности и безопасности диеты с низким содержанием метионина во время беременности нет данных.

Сведения о беременных женщинах с пиридоксинонереактивной гомоцистинурией значительно более ограничены. Заболевание это сопряжено, вероятно, с высоким риском для плода, если судить на основании опыта в отношении нелеченых больных, реагирующих на пиридоксин. Не исключен и несколько повышенный риск для матери, что иллюстрирует случай тромбофлебита после родов, хотя при этом исход для плода, по-видимому, хороший, и родители, принимающие решение иметь ребенка, правы.

Как и при других обсуждаемых здесь заболеваниях с аутосомно-рецессивным типом наследования, вероятность того, что ребенок будет страдать тем же нарушением, очень мала (менее 1%), если больна мать, но родители не являются родственниками и в семейном анамнезе непораженного родителя нет того же заболевания.

Гомоцистинурии, по-видимому, служит противопоказанием к применению противозачаточных препаратов, поскольку они повышают опасность сосудистых осложнений.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кольцевидная атрофия сосудистой оболочки и сетчатки глаз у беременных женщин - прогноз, лечение"

Оглавление темы "Наследственные болезни обмена веществ":