Пренатальная диагностика несовместимости по резус-фактору

Пренатальный кабинет или клиника обычно осуществляет амбулаторно целую программу скрининга материнской сыворотки. Во всех случаях необходимо определить группу крови протипировать антигены Rh. Женщин с резус-отрицательно кровью необходимо обследовать на наличие антител. Если в анамнезе у женщины были кесаревы сечения, переливания крови или искусственные аборты, ее надо обследовать на наличие необычных антител, даже если она положительна по резус-фактору.

В таблице показано, с какой частотой обнаруживают антитела к антигенам системы резус у беременных женщин [Queenan et al.]. Самым сильным является антиген D. Не удивительно поэтому, что антитела к D встречаются чаще других. Если частоту встречаемости антител принять за 100, то антитела к С и Е встречаются с относительной частотой, равной 10. Следующими в порядке убывания частоты стоят антитела к антиген; с (4) и к антигену е (1).
Все это иммунные антитела, способные вызывать эритробластоз плода, если у него есть соответствующий антиген. Они также могут быть причиной трансфузионных реакций.

Не исключено присутствие нескольких антител. Если определяются антитела к D, могут быть и антитела к С или Е, особенно когда в анамнезе женщины было переливание крови [Queenan et al.]. Антитела к D бывают только у людей резус-отрицательной кровью, а антитела к С и Е — у тех и других. Подробнее этот вопрос обсуждается ниже.

Если у женщины резус-отрицательная кровь, ее нужно повторно обследовать на резус-антитела на 24-й неделе беременности, а затем каждые 4 нед. Даже когда муж такой женщины имеет резус-отрицательную кровь, лучше не полагаться на его отцовство, а подвергать скринингу всех резус-отрицательных беременных по обычной схеме. Это помогает избежать трагедий, обусловленных нарушением рутинной работы кабинета, или драматической ситуации в случае возникновения в последующем вопроса об отцовстве.

Скрининг на антитела осуществляется непрямым антиглобулиновым тестом (Кумбса) с сывороткой крови женщины. В некоторых лабораториях ставят тест на антитела класса IgM, которые обычно появляются при первичной иммунизации, а затем исчезают. Можно исследовать также реактивность сыворотки в альбуминовой среде. Однако с тяжестью болезни лучше всего коррелирует непрямой антиглобулиновый тест (Кумбса); методика выполняется проверкой сыворотки на присутствие антител.

На первой ступени теста антигенположительные эритроциты покрываются за период инкубации сывороткой исследуемого индивидуума, если в ней есть соответствующие антитела. Чтобы выяснить, покрыты ли эритроциты, их промывают, добавляют антиглобулиновый реагент (Кумбса) и проверяют на агглютинацию. Результаты выражают в виде титра. Титрование начинают с неразведенной сыворотки, затем в разведении 1:1, 1 : 2 и т. д. до 1 : 1024 и больше. Кроме того, можно оценить степень агглютинации в баллах.

Надежность титрования, выполненого в лаборатории, работающей с малой нагрузкой, можно поставить под сомнение, однако в квалифицированной лаборатории непрямой антиглобулиновый метод Кумбса дает ценную информацию.

УЗИ при несовместимости по резус-фактору
Поперечная ультразвуковая сканограмма плаценты, расположенной спереди и справа. Звукопроницаемая область — это скопление амниотической жидкости

При попытке выяснить резус-принадлежность плода возникает дилемма. Если в процессе обычного пренатального скрининга определяются антитела к антигену и отец имеет резус-положительную кровь, то очень важно выяснить, гомозиготен он или гетерозиготен. Вероятность зачатия гетерозиготным отцом ребенка с резус-положительной и резус-отрицательной кровью одинакова. Но все дети гомозиготного отца имеют резус-положительную кровь.

О первой иммунизированной беременности говорят тогда, когда при первом посещении результат скринирую-щего теста на антитела был отрицательным, но по мере развития беременности стал положительным. При условии точности результатов теста антитела появляются в ответ на контакт с антигеном эритроцитов именно того плода, которым женщина беременна.

Ошибка может возникнуть, если первый скрининг дает отрицательный результат, тогда как женщина уже была иммунизирована во время предыдущей беременности. К счастью, такого рода ошибка случается редко. Обычно, когда первоначальный скрининг на антитела дает отрицательный результат, а в последующем появляется определимое количество антител, кровь плода резус-положительна.

Если у женщины во время беременности есть антитела к антигену D, а плод положителен по резус-фактору, у новорожденного будет зритробластоз плода. Поскольку антиген Rh есть на всех эритроцитах плода, а антитела класса IgG к антигену D проходят через плаценту и вступают в реакцию антиген — антитело, вероятность последней равна 100%. Когда плод имеет резус-отрицательную кровь, болезнь не разовьется, так как антитела IgG к антигену D, проникающие через плацентарный барьер, не встретят на поверхности эритроцитов плода антиген, с которым они могли бы реагировать. В таком случае индуктором появления антител к D могли быть предыдущая беременность или переливание крови.

Когда речь идет о второй и последующих иммунизированных беременностях, неизвестно, каков профиль антигенов Rh у плода. Уровень антител в крови матери может повышаться, снижаться или оставаться на одном уровне, но это ни о чем не говорит [Queenan]. Таким образом, при последующих иммунизированных беременностях нельзя предсказать состояние плода, полагаясь на титр антител, однако сила антител, характеризующаяся их титром, в целом должна коррелировать с клинической выраженностью болезни.

Исходя из результатов обследования 444 беременных женщин, которым перед спектрофотометрическим анализом амниотической жидкости ставили непрямой антиглобулиновый тест Кумбса, Allen и сотр. пришли к заключению, что если у женщины в анамнезе не было мертворождений или детей, родившихся с водянкой и титр антител не превышает 1 : 32, то вероятность того, что ребенок на 37-й неделе внутриутробного развития еще жив, составляет 96%. При титре антител 1 : 64 и выше последний показатель снижается до 83%.

Наличие в анамнезе женщины случаев рождения мертвого ребенка или ребенка с водянкой снижает тот же показатель до 33%. При условии точности выполнения непрямой антиглобулиновый тест Кумбса дает клиницисту ценную информацию.

Техника амниоцентеза
а - схема, демонстрирующая технику амниоцентеза в области расположения мелких частей плода
б - схема, демонстрирующая технику амниоцентеза кзади от шеи плода. Рука оператора защищает плод от травмирования иглой

Если в начале беременности титр антител у женщины равен 1 : 64 и в последующем остается на том же уровне, очень важно определить генотип отца с резус-положительной кровью, чтобы попытаться выяснить резус-принадлежность плода. Когда результаты генотипирования отца показывают, что он гомозиготен, плод почти наверняка имеет резус-положительную кровь. Если отец гетерозиготен по гену, детерминирующему антиген D, плод с равной вероятностью может быть и положительным и отридательным по резус-фактору.
1. Анализ амниотической жидкости. Титр антител к антигенам Rh в крови у матери показывает степень ее иммунизации. При первой иммунизированной беременности тот же титр может служить критерием для прогнозирования состояния плода и исхода беременности. Однако как только титр антител к антигенам Rh достиг высоких цифр или во время последующей иммунизированной беременности, состояние плода и исход беременности абсолютно не зависят от концентрации антител в крови женщины. Например, титр антител в сыворотке крови матери может достигать 1 : 512, но отец гетерозиготен, и тогда с вероятностью 50% у плода оказывается резус-отрицательная кровь. Если женщина сильно иммунизирована или речь идет о последующей иммунизированной беременности, ориентироваться на титр антител в сыворотке не приходится. Единственным способом определить состояние плода и предсказать исход беременности является анализ амниотической жидкости.

2. Амниоцентез. Прежде чем приступить к амниоцентезу, необходимо произвести ультразвуковое сканирование. Увидев положение плода, плаценты и амниотической жидкости, оператор получает возможность избежать травмы плода и плаценты и локализовать скопление амниотической жидкости. Следует по возможности не допустить трансплацентарного кровотечения, которое еще больше анемизирует плод и усиливает иммунизацию матери. Еще одним основанием для производства предварительного ультразвукового сканирования является возможность взятия амниотической жидкости только из одного плодного мешка, если не подозревают беременность двойней. На рисунке представлена поперечная сканограмма имплантированной в передней стенке матки плаценты. Стрелками показано хорионическое плато. Обратите внимание на звукопроницаемую область справа на рисунке, представляющую собой скопление амниотической жидкости.
Ультразвуковое сканирование следует делать и перед каждым последующим амниоцентезом, чтобы точно локализовать плаценту, плод и скопление амниотической жидкости.

Лучше всего делать амниоцентез в области мелких частей плода, как показано на рисунке. Однако, если в этом месте расположена плацента, можно делать прокол в области, лежащей кзади от шеи плода. Чтобы при этом не повредить спинной мозг, во время введения иглы рука оператора должна защищать голову и шею плода. Третий метод заключается в смещении головки плода в матке кверху. Одна рука держит головку приподнятой, а другой рукой вводят иглу в амниотический мешок над лонным сочленением. Недостатком этой методики является ее манипулятивность. С ней сопряжена несколько большая частота преждевременного разрыва оболочек, и иглу приходится вводить через область, которую трудно простерилизовать при подготовке.

Спектрофотометрия амниотической жидкости
Спектрофотометрическая кривая нормальной амниотической жидкости на 37-й неделе внутриутробного развития. Жидкость загрязнена оксигемоглобином. Характерный пик при длине волны 412 нм и 2 малых пика при длинах волн 540 и 575 нм

3. Билирубин амниотической жидкости. Как только получена амниотическая жидкость, ее надо отцентрифугировать, чтобы удалить все крупинки. Загрязнение оксигвмоглобином даст большой пик при длине волны 412 и 2 малых пика при длинах волн 540 и 575 ммк. Амниотическую жидкость надо защитить от солнечного света, иначе спектрофотометрия даст ложное определение билирубина.

Амниотическую жидкость сканируют на спектрофотометре, чтобы определить содержание в ней билирубина. В ранние сроки беременности билирубин бывает всегда. Его концентрация повышается до 22—26-й недели беременности, а затем снижается вплоть до родов. Уменьшение содержания билирубина по мере внутриутробного развития столь закономерно, что его можно использовать для определения зрелости плода [Mandelbaum, Robinson]. Эти авторы определили уменьшение концентрации билирубина в амниотической жидкости или его исчезновение к моменту полной зрелости плода.

Спектрофотометрия амниотической жидкости
Спектрофотометрическая кривая дистиллированной воды (А) и нормальной амниотической жидкости (Б). Кривая нормальной амниотической жидкости приближается к прямой линии, примерно параллельной сканограмме дистиллированной воды, с несколько более выраженной абсорбцией при коротких волнах

Спектрофотометрическое сканирование следует производить на спектрофотометре с непрерывной записью. Обычно сканирование делается в диапазоне длин волн от 350 до 750 нм. При отсутствии билирубина кривая будет почти параллельна нулевой линии с небольшим повышением абсорбции при малых длинах волн. В случае наличия билирубина в амниотической жидкости кривая начинает ползти вверх при длине волны 375 ммк, достигает пика при длине волны 450 ммк и возвращается к исходному уровню при длине волны 525 нм.

Спектрофотометрия амниотической жидкости
Спектрофотометрическая сканограмма амниотической жидкости, взятой от сильно иммунизированной женщины с резус-отрицательной кровью. На кривой виден большой пик при длине волны 450 нм. Жирная линия проведена там, где должна была бы пройти кривая, если бы не было билирубина. Разницу измеряют проведенной вертикально (пунктирной) линией на уровне отметки 450 нм, которая в данном случае равна 0,48 абсорбционным единицам

На рисунке представлены спектрофотометрические кривые в динамике на 27-й, 32-й и 35-й неделе внутриутробного развития одного и того же плода. Следует обратить внимание на снижение уровня билирубина по мере созревания плода.

4. Методы интерпретации. По данным Liley, показатели билирубина в амниотической жидкости, размещенные графически в трех зонах, прогнозируют исход беременности, Чтобы прогнозировать исход беременности методом Liley, необходимо на трехзональный график нанести показатели двух замеров. Для клинических целей такое прогнозирование во многих случаях адекватно. Однако иногда приходится прибегать к более частому контролю за состоянием плода.

Многие другие исследователи тоже предлагали методы анализа амниотической жидкости, взятой у иммунизированных женщин. На медицинском факультете Университета Джорджтауна мы оцениваем тяжесть поражения плода по тенденции изменения содержания билирубина в амниотической жидкости [Queenan]. Если при исследовании в динамике концентрация билирубина уменьшается, плод имеет резус-отрицательную кровь, не поражен, либо у него эритробластоз легкой или сред ней тяжести. Если концентрация билирубина не меняется или повышается, кровь плода резус-положительная и можно ожидать тяжелого поражения или внутриутробной гибели.

График Liley
График Liley, разделенный на три прогностические зоны. Нижняя зона включает случаи, в которых плод с резус-отрицательной кровью слабо поражен, верхняя — случаи тяжелого поражения, средняя — случаи легкого или тяжелого поражения плода. График показывает вероятность той или иной степени поражения плода (в процентах) в зависимости от размера пика в одной пробе.

Тенденция изменения содержания билирубина в амниотической жидкости является отличным критерием для прогноза исхода беременности. Еще важнее то, что по динамике билирубина можно судить о состоянии плода. Этот показатель позволяет еженедельно контролировать эффективность мероприятий, предпринимаемых в отношении резус-иммунизированной беременности.

5. Клиническое значение содержания билирубина в амниотической жидкости. Метод определения билирубина в амниотической жидкости в динамике основан на том, что тенденция изменения этого показателя является очень надежным критерием для прогнозирования исхода беременности у резус-иммунизированной женщины. Основы такого подхода можно суммировать следующим образом.
1. Первый амниоцентез делается на 26—29-й неделе внутриутробного развития, если только акушерский анамнез или титр антител не заставляет исследовать амниотичекую жидкость раньше.
2. В зависимости от уровня билирубина в амниотической жидкости амниоцентез повторяется с интервалом в 1—3 нед.
3. Показатели билирубина в амниотической жидкости анализируются, чтобы выявить тенденцию их изменения.
а. Если концентрация билирубина снижается, плод в безопасности до запланированного родоразрешения на 38-й неделе.
б. Если содержание билирубина повышается, это является показанием к внутриутробному лечению между 25-й и 32-й неделей внутриутробного развития.
в. При горизонтальной кривой динамики билирубина показано родоразрешение после 32-й недели внутриутробного развития.
4. Показатели зрелости амниотической жидкости и результаты ультразвукового измерения бипариетального диаметра в сочетании с концентрацией билирубина в амниотической жидкости служат критериями для решения вопроса об оптимальном сроке родоразрешения [Queenan].

Динамика билирубина в амниотической жидкости
Примеры трех типов динамики билирубина в амниотической жидкости. Если кривая имеет тенденцию снижаться (1), плод с резус-отрицательной кровью не поражен либо у него легкий или умеренный эритробластоз.
Если кривая горизонтальна (2) или повышается (3), у плода кровь резус-положительная и он может быть тяжелопораженным или погибнуть внутриутробно.

Эффективность прогнозирования внутриутробной гибели плода на основе тщательно выполненного анализа амниотической жидкости составляет 100%. Ошибки чаще всего связаны с многоводием. Однако это состояние можно диагностировать клинически и подтвердить диагноз ультразвуковым сканированием. При многоводии концентрация билирубина бывает очень низкой, создавая ложное впечатление безопасности плода, в то время как его состояние на самом деле ухудшается.

Рассмотрение разных методов лечения резус-иммунизированных женщин не входит в задачи данной статьи. С этими вопросами читатель может обратиться к книге Queenan «Modern Management of the Rh Problem».

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика резус-иммунизации - несовместимости по резус-фактору"

Оглавление темы "Гематологическая патология при беременности":
  1. Тромбастения Глянцмана у женщин и мужчин - прогноз беременности
  2. Болезни накопительного пула тромбоцитов у женщин и мужчин - прогноз беременности
  3. Аспириноподобные дефекты тромбоцитов у женщин и мужчин - прогноз беременности
  4. Наследственные тромбоцитопении у женщин и мужчин - прогноз беременности
  5. Несовместимость по резус-фактору при беременности - причины
  6. Влияние несовместимости по резус-фактору на мать при беременности
  7. Влияние несовместимости по резус-фактору на плод и новорожденного ребенка
  8. Пренатальная диагностика несовместимости по резус-фактору
  9. Профилактика резус-иммунизации - несовместимости по резус-фактору
  10. Несовместимость по системе АВ0 плода и матери при беременности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: