Профилактика резус-иммунизации - несовместимости по резус-фактору

О развитии резус-иммунизации имеются многочисленные данные. Человек может оказаться иммунизированным к антигену группы крови разными путями. Ниже изложены основные механизмы иммунизации.

1. Переливание несовместимой крови. Частота иммунизации у индивидуумов с резус-отрицательной кровью после переливания им резус-положительной крови составляет примерно 95%. После переливания антитела будут определяться не у всех, но последующая стимуляция антигеном Rh вызовет реакцию антител почти в 100% случаев.

2. Внутримышечная инъекция резус-положительной крови. Несколько десятилетий назад было принято вводить детям с инфекционными заболеваниями кровь людей, перенесших вирусные инфекции, чтобы снабдить ребенка той или иной дозой антител. К сожалению, только много лет спустя выяснилось, что подобная пассивная иммунизация позволяет иммунизировать ребенка к резус-фактору или другим антигенам групп крови. Ясно, что подобный способ пассивной иммунизации противопоказан и в последние два десятилетия уже не применяется.

3. Трансплацентарное кровотечение во время беременности. На протяжении беременности в кровотоке матери можно обнаружить эритроциты плода. Методика окраски по Kleinhauter — Betke служит отличным способом количественной оценки трансплацентарного кровотечения. Частота последнего увеличивается с увеличением срока беременности, так что к моменту родов определимое количество эритроцитов плода находят у 70% женщин [Clayton et al.].

Выраженность трансплацентарного кровотечения также нарастает с развитием беременности [Woodrow, Donohoe]. Обычно в I триместре клетки плода в крови у матери не определяются, тогда как к концу беременности трансплацентарное кровотечение нередко достигает 0,04 мл [Wimhofer].

4. Трансплацентарное кровотечение в родах. Wimhofer и сотр. показали, что частота и степень трансплацентарного кровотечения увеличиваются после родов. По данным Queenan и сотр., кровь из полости матки тотчас после родов попадает в кровоток матери.

Таким образом, процедуры, подобные травматичному ручному отделению плаценты, при которых вытекает кровь плода, способствуют попаданию этой крови в материнский кровоток. Woodrow и Donohoe показали, что объем трансплацентарного кровотечения коррелирует с вероятностью иммунизации, но иммунизированными оказывались и женщины, у которых не удавалось обнаружить эритроцитов плода. Вероятность иммунизации, по-видимому, наиболее высока в конце III триместра и в родах.

Генотипирование Rh у резусположительных

5. Защита от иммунизации. В 1909 г. Theobold Smith показал, что если антиген, вызывающий реакцию антител у лабораторного животного, ввести тому же животному вместе с избытком соответствующих антител, то в организме животного эти антитела не продуцируются. Указанный принцип стал предпосылкой современной профилактики резус-иммунизации.

Не для всех людей с резус-отрицательной кровью риск иммунизации одинаков. По данным Levine, вероятность иммунизации женщины с резус-отрицательной кровью меньше, если она беременна плодом, несовместимым с ней по системе АВО. Кроме того, Stern и сотр. показали, что резус-положительные эритроциты, несовместимые по системе АВО, не иммунизируют людей с резус-положительной кровью.

6. Резус-иммуноглобулин. Одновременно и независимо друг от друга Clark, Woodrow и Finn (см. Finn et al.) в Ливерпуле и Gorman, Freda и Pollack в Нью-Йорк-Сити вступили на путь исследований, приведших к современной профилактике резус-конфликта. Freda и сотр. изготовили резус-иммуноглобулин, который можно вводить внутримышечно. Они сформировали группу из 9 резус-отрицательных добровольцев с группой крови 0(I). С интервалом в 1 мес им 5 раз вводили по 2 мл резус-положительной цельной крови с 5 мл мощного резус-иммуноглобулина перед каждой инъекцией крови.

Основой этого эксперимента послужил принцип Теобольда, гласящий, что введенные в избытке антитела будут защищать индивидуума от последующей инъекции соответствующего антигена. Пятеро добровольцев служили контролем: им вводили по 2 мл резус-положительной цельной крови без резус-иммуноглобулина. Ни один из леченых мужчин не продуцировал антител, тогда как из 5 контрольных у 4 появились антитела.

Во втором эксперименте те же исследователи ввели 27 добровольцам внутривенно по 10 мл резус-положительной крови, а через 3 дня 14 из них ввели по 4 мл резус-иммуноглобулина. Ни у одного из 14 защищенных не появились резус-антитела, а из 13 контрольных лиц 6 продуцировали антитела.

7. Применение в клинике. После описанных выше исследований резус-иммуноглобулин был испытан на резус-отрицательных женщинах, которые родили резус-положительных детей, совместимых с матерью по системе АВО. Резус-иммуноглобулин, введенный в течение 72 ч после родов, очень эффективно предотвращает резус-иммунизацию. В настоящее время резус-иммунная профилактика стала обязательной процедурой после стимуляции антигеном Rh резус-отрицательного пациента. Иммуноглобулин Rh вводится резус-отрицательной женщине по следующим показаниям:
1) самопроизвольный выкидыш;
2) искусственный аборт;
3) амниоцентез;
4) эктопическая беременность;
5) преждевременные роды;
6) срочные роды;
7) переливание несовместимой крови.

Исследована вероятность резус-имммунизации. Для самопроизвольного выкидыша она составляет примерно 35%, для искусственного аборта — 5,5%, для первых срочных родов (до самих родов — 1,2%, для последующих беременностей — 10%.

Поскольку резус-иммунная профилактика является пассивной иммунизацией введением антител, процедуру следует повторять каждый раз, когда больная контактирует с резус-положительными антигенами.

Генотипирование Rh у резусотрицательных

Ставился вопрос о введении антител до родов с тем, чтобы предотвратить иммунизацию тех 1—2% женщин, которые могли быть иммунизированы во время первой беременности. Хотя на первый взгляд такой подход кажется привлекательным, некоторые соображения делают его экономически невыгодным, а именно:
1) 40% женщин с резус-отрицательной кровью родят детей с резус-отрицательной кровью;
2) только 2% женщин иммунизируются при первой беремености;
3) женщин с резус-отрицательной кровью отличает тенденция иметь небольшую семью, что возможно даже в случае иммунизации при условии хорошей акушерской помощи;
4) введение резус-иммуноглобулина должно быть эффективным против резус-положительных эритроцитов плода, циркулирующих в кровотоке матери. Если кровь плода резус-положительная, резус-иммуноглобулин быстро элиминируется из материнской крови, связываясь с эритроцитами плода. Поэтому резус-иммунная профилактика, проведенная, скажем, на 28-й неделе беременности, не будет служить защитой от трансплацентарного кровотечения на 30-й, 32-й или 34-й неделе, поскольку к этому времени антител в крови уже нет.

Оптимальным временем для внутримышечного введения резус-иммуноглобулина являются первые 72 ч после родов, о чем свидетельствует схема исследования, описанного выше. Если резус-иммунная профилактика не проведена в первые 72 ч, иммуноглобулин можно ввести и позже.

Иногда женщина, которой предполагается провести резус-иммунную профилактику, оказывается как будто бы минимально иммунизированной. Уровень антител может быть настолько низким, что едва определяется лaбоpaтopными методами. В случае сомнения лучше все же ввести резус-иммуноглобулин, поскольку вреда он не причинит, но может оказать пользу.

Так называемое обменное определение групп крови, выполняемое перед введением резус-иммуноглобулина, в сущности является скринингом на эритроциты плода. Если тест положителен, это свидетельствует о присутствии значительной популяции резус-положительных эритроцитов плода в кровотоке матери. В таком случае введение 1 ампулы резус-иммуноглобулина недостаточно. Об адекватности резус-иммунной профилактики лучше всего судить на основании непрямого теста Кумбса. Положительный тест указывает на то, что имеется избыток антител и пациентка защищена в достаточной мере.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Несовместимость по системе АВ0 плода и матери при беременности"

Оглавление темы "Гематологическая патология при беременности":
  1. Тромбастения Глянцмана у женщин и мужчин - прогноз беременности
  2. Болезни накопительного пула тромбоцитов у женщин и мужчин - прогноз беременности
  3. Аспириноподобные дефекты тромбоцитов у женщин и мужчин - прогноз беременности
  4. Наследственные тромбоцитопении у женщин и мужчин - прогноз беременности
  5. Несовместимость по резус-фактору при беременности - причины
  6. Влияние несовместимости по резус-фактору на мать при беременности
  7. Влияние несовместимости по резус-фактору на плод и новорожденного ребенка
  8. Пренатальная диагностика несовместимости по резус-фактору
  9. Профилактика резус-иммунизации - несовместимости по резус-фактору
  10. Несовместимость по системе АВ0 плода и матери при беременности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: