Болезнь Грейвса при беременности - течение, прогноз

Болезнь Грейвса характеризуется диффузным зобом, гипертирозом и инфильтративной офтальмопатией. У каждого данного индивидуума болезнь может проявляться каким-то одним или комбинацией из этих признаков. Нередко у больных обнаруживают различные антитела к щитовидной железе. Чаще всего — это IgG, длительно действующий стимулятор щитовидной железы (ДДСЩЖ). Однако ДДСЩЖ в сыворотке обнаруживают только у 50% больных с активным тиротоксикозом [Adams].

Другой часто встречающийся иммуноглобулин называют ДДСЩЖ-протектором. Он способен стимулировать тироидную ткань человека; при тиреотоксикозе его находят почти у всех больных, у которых нет ДДСЩЖ [Adams, Kennedy, Shieshiba et al.]. И ДДСЩЖ-протектор и ДДСЩЖ являются мощными стимуляторами щитовидной железы, причем первый видоспецифичен в отношении ткани человека, а второй стимулирует железы многих видов млекопитающих.

Патогенез болезни Грейвса обсуждается, но знание этиологии имеет важное значение, так как при трансплацентарном переносе материнского антитироидного иммуноглобулина у новорожденного может быть тиротоксикоз [McKenzie].

Генетика болезни Грейвса сложная, но имеются данные о том, что по крайней мере в некоторых случаях эта болезнь наследуется как аутосомно-рецессивный признак с неполной пенетрантностью [Barteles] или как доминантный признак [Hollongsworth, Mabry].

По поводу лечения гипертироза во время беременности мнения противоречивы. Все исследователи согласны с тем, что состояние матери должно быть эутироидным или слегка гипертироидным, но расходятся во взглядах на методы достижения этой цели. Некоторые выступают за субтотальную тироидэктомию, чтобы предотвратить действие на плод антитироидных препаратов, с которыми связан риск стойкого нарушения последующего интеллектуального развития плода [Hawe, Talbert et al.]. В то же время женщине перед операцией необходимо давать антитироидные препараты, чтобы в момент операции она была в эутироидном состоянии.

Другие предлагают комбинированное лечение: антитироидные препараты плюс замещение тироидным гормоном. При этом предполагается, что тироидный гормон пройдет через плаценту и будет защищать плод от антитироидного действия. Однако количество гормона, которое проникает через плаценту, ограничено и в каждом конкретном случае непредсказуемо [Fisher et al., Raiti et al., Mestman et al.]. К тому же при добавлении принятого матерью тироидного гормона количество антитироидного препарата, легко проникающее через плаценту, должно увеличиться. Таким образом, плод оказывается подверженным действию более высоких доз антитироидных препаратов [Mestman et al.]. Мы считаем, что так лечить больше не следует.

Видео техники пальпации щитовидной железы

Третий план лечения состоит в том, чтобы давать матери только антитироидный препарат в наименьших возможных дозах, которые поддерживают ее на высоте эутироидного состояния [Mestman et al.]. При этом исход для плода был таким же, как при оперативном лечении. Лечение начинают с 30— 60 мг метимазола (300—600 мг пропилтиоурацила) в день. Улучшение следует ожидать через 4—8 нед. Затем дозу снижают, руководствуясь показателями функции щитовидной железы и частотой сердечных сокращений в покое. Нередко в последние недели беременности наступает ремиссия такой степени, что отпадает необходимость в лечении [Mestman et al.].

Выбор между операцией и консервативным лечением должен быть индивидуализированным, с учетом такого немаловажного фактора, как возможность привлечь хирурга, имеющего опыт операций на щитовидной железе. Тех, кто не может или не хочет лечиться консервативно, вероятно, целесообразно подвергать оперативному лечению во II триместре беременности. Если к концу беременности женщина не находится в эутироидном состоянии, велика опасность тироидного криза в родах или в раннем послеродовом периоде.

Плоду и новорожденному от женщины с болезнью Грейвса угрожают многие опасности. Длительно действующий стимулятор щитовидной железы проникает через плаценту и может вызвать симптомы тиротоксикоза у новорожденного, включая экзофтальм, зоб и повышенную возбудимость [MacKenzie, Martin, Metus, Stevenson].

ДДСЩЖ сохраняется в крови матери и после операции или лечения антитироидными препаратами. Период его полураспада составляет 13 дней. За новорожденным следует тщательно наблюдать, и иногда приходится прибегнуть к лечению наперстянкой, фенобарбиталом натрия и антитироидными препаратами до тех пор, пока стимулятор не исчезнет из его крови. Описаны случаи, когда дети от матерей с болезн.ю Грейвса, находившихся к моменту родов, благодаря лечению, в эутироидном состоянии, умирали в период новорожденности в результате осложнений тиротоксикоза [Skelton, Gans].

Если женщина во время беременности не получает антитироидное лечение, симптомы гипертироза у ребенка будут выражены с рождения. Но у детей от матерей, лечившихся во время беременности консервативно, симптомы могут появиться спустя некоторое время, так как кровь ребенка очищается от антитироидных препаратов быстрее, чем от стимулятора [Stevenson].

Итак, дети от матерей с болезнью Грейвса могут быть в эутиродном (даже при высоком уровне ДДСЩЖ в крови матери), гипотироидном (в результате лечения женщины пропилтиоурацилом, метимазолом или радиоактивным йодом) и гипертироидном (из-за трансплацентарного проникновения стимулятора щитовидной железы) состоянии. Состояние ребенка надо оценить при рождении с помощью определения содержания в пуповинной крови ТТГ, тироксина и ДДСЩЖ (и/или ДДСЩЖ-протектора), а на 3-й день жизни определить концентрацию в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина и ДДСЩЖ. Беременным женщинам противопоказано назначать с целью лечения гипертироза йод, радиоактивный йод и длительно пропранолол.

Невозможно обобщить все то, что было сказано в настоящей главе о самых разных эндокринных нарушениях и беременности. Однако следует подчеркнуть расширяющиеся возможности эффективного лечения эндокринных дисфункций, в связи с чем все больше больных женщин могут зачать и родить здорового ребенка. Это увеличение репродуктивной способности диктует необходимость знать и уметь диагностировать те эндокринные заболевания, которые наследуются, и учитывать те проблемы, которые могут возникнуть во время беременности больных женщин, в том числе и потенциальные опасности для развивающегося плода.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Психические расстройства при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Заболевания и беременность":
  1. Физиология щитовидной железы при беременности - изменения функции
  2. Врожденный гипотиреоз (кретинизм) при беременности - течение, прогноз
  3. Семейный зоб при беременности - течение, прогноз
  4. Тироидит Хашимото при беременности - течение, прогноз
  5. Болезнь Грейвса при беременности - течение, прогноз
  6. Психические расстройства при беременности - течение, прогноз
  7. Семейный риск психических расстройств при беременности
  8. Влияние психического расстройства на беременность
  9. Влияние беременности на психическое расстройство
  10. Влияние психотропных препаратов на беременность - течение, прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: