Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы

Большинство панкреатических свищей разрешается консервативными мероприятиями, включая улучшение дренирования панкреатического сока через ампулу, диету и применение аналогов соматостатина.

Если панкреатический свищ развивается вследствие разрыва протока поджелудочной железы, и панкреатический сок, вырабатывающийся в отделившейся части поджелудочной железы, не поступает в желудочно-кишечный тракт, показано хирургическое лечение.

а) Показания:
- Разрыв протока поджелудочной железы вследствие ее травмы
- Свищ после некрэктомии поджелудочной железы
- Свищ, сформировавшийся вследствие осложнения операции на поджелудочной железе (например, энуклеации эндокринных опухолей)
- Свищ, сформировавшийся вследствие повреждения поджелудочной железы во время операции на соседних органах (например, желудке, ободочной кишке, левой почке, левом надпочечнике, селезенке)
- Свищ, сформировавшийся после наружного дренирования псевдокисты поджелудочной железы
- Свищ, связанный с панкреатическим асцитом
- Панкреатоплевральный свищ

б) Противопоказания:
- Продолжающееся воспаление поджелудочной железы
- Абсцесс поджелудочной железы
- Недренированное перипанкреатическое скопление жидкости

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Анамнез. Панкреатит, травма поджелудочной железы, псевдокиста поджелудочной железы, предшествующие операции на поджелудочной железе, предшествующее консервативное лечение с внутренним или наружным дренированием; исключить алкоголизм, цирроз, портальную гипертензию.

2. Клиническое обследование. Оценка отделяемого из свища, оптимизация питания, обеспечение адекватного наружного дренирования, защита кожи от панкреатического секрета.

3. Лабораторные исследования. Электролиты сыворотки, амилаза, липаза и печеночные пробы, посев, цитологическое исследование, активность амилазы в отделяемом из брюшной или плевральной полостей.

г) Предоперационная лучевая диагностика:
- КТ: исключение недренированных скоплений жидкости или абсцесса.
- ЭРХПГ: уточнение хода панкреатического протока, мест его разрыва, наличие перекрывающих просвет протока стриктур или камней.
- Фистулограмма: анатомические особенности поджелудочной железы, обеспечение адекватного дооперационного наружного дренирования.
- Ангиограмма: при подозрении на ложную аневризму.

д) Операция:

1. Доступ: срединный или двусторонний подреберный разрез, в зависимости от комплекции пациента (см. статью «Положение пациента и доступ»).

Первый шаг включает экспозицию полости малого сальника и введение механического ретрактора (см. статью «Положение пациента и доступ»).

Предоперационная фистулография помогает обнаружить поврежденный панкреатический проток.

Тщательно проследите ход наружной дренажной трубки в малый сальник; диссекция продолжается через воспаленную перипанкреатическую ткань к передней поверхности поджелудочной железы (А-1).

Нередко свищевой ход можно заметить сразу, благодаря наличию его выходного отверстя в паренхиме поджелудочной железы.

Секретин (SecreFlo, ChiRhoClin, Inc. Silver Springs, MD, USA), вводимый интраоперационно внутривенно в дозе 0,2 μг/кг (после тестовой дозы 0,2 μг), стимулирует панкреатическую секрецию и помогает обнаружить разрыв протока, если он четко не определяется (А-2).

Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы

2. Если возможно, через свищевой ход в панкреатический проток проводится катетер или зонд.

Если панкреатический проток обнаружен, косое вскрытие его передней стенки (в виде лопатки) увеличивает эффективный диаметр анастомоза и облегчает его наложение.

Если панкреатография не была выполнена ранее, ее можно выполнить на этом этапе операции.

Должны быть получены изображения как дистальных, так и проксимальных отделов протока. Тощая кишка пересекается примерно на 15 см дистальнее связки Трейтца.

Отводящий конец кишки закрывается сшивающим аппаратом или швами.

Непрерывность кишечника восстанавливается путем еюноеюностомии «конец в бок», не менее чем в 60 см от конца отводящей петли Ру.

Анастомоз накладывается путем подшивания панкреатического протока или ободка рубцовой ткани в месте выхода свищевого хода из поджелудочной железы к боковой стенке тощей кишки. Детали создания Y-образной петли тощей кишки по Ру см. в статью «Резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка».

Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы

3. Задний ряд швов накладывается шелком 4-0 по Ламберу.

Следующий ряд рассасывающихся швов (полигликолевая кислота 4-0 или 5-0) накладывается на всю толщину сквозь панкреатический проток и тощую кишку.

Катетер можно оставить в качестве стента анастомоза и вывести его на переднюю брюшную стенку, что позволит после операции исследовать анастомоз через катетер, если это потребуется.

Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы

4. Если панкреатический проток не удается обнаружить, тощую кишку можно пришить поверх свищевого хода, в виде накладного анастомоза с паренхимой поджелудочной железы; лучше всего оставить в этом анастомозе стент.

К анастомозу подводится мягкий активный дренаж.

Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы

е) Послеоперационные исследования:
- Мониторинг гемодинамики и дыхательной функции в отделении интенсивной терапии.
- Ежедневное измерение отделяемого по дренажу; обратите внимание на изменения после приема пищи. Дренажи удаляются после восстановления перорального питания и снижения объема отделяемого до 50 мл/сут. или менее.
- Измеряйте активность амилазы в отделяемом по дренажу, если его количество больше 50 мл/сут. Если жидкость богата амилазой, переведите дренаж из активного в пассивный спустя 7 дней, затем продвигайте его на 1-2 см/сут.

ж) Местные послеоперационные осложнения:
- Несостоятельность анастомоза, возможно рецидив свища
- Абсцесс
- Панкреатит
- Псевдокиста поджелудочной железы
- Внутрибрюшное кровотечение

з) Советы опытного хирурга:

- Для обнаружения свища и определения хода связанного с ним протока необходимы терпение, адекватный дренаж и полноценная пред- или интраоперационная лучевая визуализация; если в протоке имеются выраженные патологические изменения, следует избрать другую операцию, например, резекцию или боковую панкреатикоеюностомию.

- Одной из целей дренирования свища является сохранение эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы. Если свищ исходит из хвоста поджелудочной железы, резекция дистальной части железы может быть лучшим выбором, поскольку утрата функционирующей ткани железы минимальна.

- Спонтанному закрытию панкреатического свища может способствовать введение аналога соматостатина; результаты такого лечения можно предвидеть, основываясь на данных рентгенологического исследования. Свищ, образованный в результате полного разрыва протока, не закроется.

- Закрытие свища, связанного с желудочно-кишечным трактом, можно облегчить введением транспапиллярного панкреатического стента (при уверенности в отсутствии значимых стриктур и удалении всех перекрывающих просвет конкрементов).

- Внутреннее дренирование свищевого хода в желудок не рекомендуется; если по каким-либо причинам резекция - не лучший вариант, предпочтение отдается изолированной петле тощей кишки по Ру.

- Прошивайте паренхиму поджелудочной железы у начала свищевого хода, а не на его протяжении; паренхима здесь обычно утолщена и неравномерно уплотнена.

- Если внутреннее дренирование невозможно (высокий операционный риск или неблагоприятные анатомические условия), методом выбора является хроническое наружное дренирование.

- Высокая активность амилазы в дренажной жидкости говорит о разрыве анастомоза; лечение значительно облегчается, если через анастомоз во время операции проведен стент. Можно провести рентгенологическую оценку анастомоза; по мере уменьшения отделяемого, стент переводится с активной аспирации на пассивное дренирование, а затем продвигается на 1 см/сут.

- Раннее внутрибрюшное кровотечение лучше всего останавливать при помощи повторной операции и прямой перевязки сосуда. Позднее кровотечение может быть сигналом о наличии ложной аневризмы; показана немедленная ангиография и эмболизация сосуда.

- Рекомендуем следующую статью "Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020