Простое рассечение (5 мм) передней поверхности сфинктера Одди (сфинктеротомия) широко применялось в середине XX века в случаях, когда билиопанкреатическая боль считалась следствием желчной дискинезии.

Отсутствие успеха вынуждало к более протяженному (2-3 см) рассечению сфинктера с формальной сфинктеропластикой, что давало лишь минимальное функциональное улучшение. Нами и другими хирургами применялась протяженная сфинктеропластика с рассечением трансампулярной перегородки, включая рассечение панкреатического компонента сфинктера; при таком расширенном подходе мы получили отличные и хорошие результаты в правильно отобранных случаях.

Физиологический смысл этой процедуры состоит в том, что она позволяет желчи и панкреатическому соку свободно поступать в двенадцатиперстную кишку после пищевой стимуляции. Сейчас опытный специалист после эндоскопической сфинктеропластики может выполнить стентирование или даже септотомию.

а) Показания:
- Упорные или рецидивирующие эпизоды сильной боли в правом верхнем квадранте или эпигастрии после холецистэктомии

б) Противопоказания:
- Абсолютные: алкоголизм, хронический панкреатит и депрессия
- Относительные: нежелание пройти курс управляемой детоксикации (химическая абстиненция) от наркотических средств

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Клинические проявления и анамнез. Эпизодические боли в середине эпигастрия, часто молодые женщины 25-40-летнего возраста, обычно после холецистэктомии.

2. Физикальное обследование. Отсутствие желтухи или болезненности в эпигастральной области.

3. Лабораторные исследования. Гемоглобин, амилаза/липаза; в одной трети случаев у пациентов с папиллярным стенозом будет наблюдаться преходящее повышение желчных или панкреатических ферментов, но только во время приступа болей; показано исследование сердечно-легочной функции.

4. Лучевая диагностика. Ультрасонография для исключения холецистолитиаза или холедохолитиаза; ЭРХПГ, возможно, следует предпринимать у всех пациентов; деформация сосочка или расширение желчного или панкреатического протока встречается в 25 % случаев; канюляция панкреатического протока возможна только у 50 % пациентов.

5. Другое. Транспапиллярная манометрия выявляет высокое давление покоя в панкреатическом и желчном протоках.

6. Консультация психолога/психиатра. У всех кандидатов на хирургическое лечение следует предпринять активную попытку предоперационной детоксикации в отношении наркотических средств (почти всегда неэффективна).

г) Подготовка к операции:
- Настоятельно рекомендуется серьезное обсуждение с обязательством пациента в отношении послеоперационной детоксикации от наркотических средств
- Предоперационная антибиотикотерапия (чистая операция с возможной контаминацией)
- Предоперационная гепаринопрофилактика и использование устройств для последовательной компрессии с целью минимизации венозного тромбоза

д) Операция: трансдуоденальная сфинктеропластика с трансампулярной септэктомией:

1. Доступ в брюшную полость осуществляется через рубец от предыдущей холецистэктомии или через срединный разрез.

Экспозиция оптимизируется ретрактором Томпсона или аналогичным механическим ретрактором.

После ревизии двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются широким маневром Кохера; печеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется вниз без повреждения фасции Герота. Головка поджелудочной железы отделяется от подлежащей полой вены и аорты в бессосудистой зоне позади двенадцатиперстной кишки.

Эта широкая мобилизация открывает доступ к культе пузырного протока, общему желчному протоку и передней поверхности двенадцатиперстной кишки на уровне границы средней и нижней трети ее второго отдела, где находится большой дуоденальный сосочек; папилла обычно хорошо пальпируется путем прижатия латеральной стенки двенадцатиперстной кишки к медиальной.

2. Интрадуоденальное обнаружение малого сосочка. Для точной локализации папиллы интубируется общий желчный проток.

Доступ к желчному протоку достигается через небольшое отверстие в культе пузырного протока или, при необходимости, в общем желчном протоке; этого доступа можно избежать при точном определении местонахождения ампулы пальпацией через двенадцатиперстную кишку.

Для обнаружения папиллы, через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку вводится конический нитевидный уретральный зонд диаметром 3 Fr. (или небольшой желчный катетер Фогарти).

При подозрении на холедохолитиаз может потребоваться стандартная ревизия желчного протока. Не следует использовать жесткие зонды (например, дилятаторы Bakes), так как желчный проток легко перфорируется при стенозе папиллы. Обратите внимание, что при проведении нитевидного зонда через папиллу рука хирурга поддерживает внутрипанкреатическую часть общего желчного протока.

3. Непосредственно над тем местом, где зонд выходит из папиллы, выполняется 2-сантиметровая передняя дуоденотомия.

Для поднятия папиллы до уровня дуоденотомии накладываются два шва-держалки - на 2 и 8 часах.

На передней стенке папиллы выполняется разрез вдоль плоскости, проходящей в направлении 11-ти часов; рассечение сфинктера облегчается использованием маленьких ножниц для радужной оболочки, каутеризацию применять не следует, так как она затрудняет распознавание краев слизистой.

Сопоставление слизистой протока со слизистой двенадцатиперстной кишки производится последовательно швами из полигликолевой кислоты 5-0; протяженность сфинктеропластики (2-3 см) должна определяться точкой, где желчный проток отделяется от стенки двенадцатиперстной кишки. В этой области следует тщательно сопоставить эпителий желчного протока и слизистую кишки.

4. Стеноз папиллы часто связан с заметной деформацией ампулярной перегородки (ткани, которая отделяет интрапанкреатический сегмент общего желчного протока от панкреатического протока внутри папиллы).

Устье вирсунгова протока зачастую трудно увидеть; может потребоваться осторожное зондирование нижней губы папиллы наименьшим из слезных зондов.

После канюлирования устье нужно расширить одним или двумя зондами большего размера.

Перегородку можно безопасно рассечь скальпелем на протяжении не менее 1 см или до точки, где панкреатический проток будет иметь диаметр не менее 3 мм; деформация или рубцевание в этой области затрудняет рассечение.

После этого следует выполнить панкреатографию, если она не была проведена ранее.

5. Слизистая панкреатического протока сопоставляется со слизистой желчного протока отдельными швами из полигликолевых нитей 7-0 на маленькой глазной игле; рисунок показывает, как папилла должна выглядеть после завершения операции. Обратите внимание, что передняя поверхность папиллы сглажена, и что общий желчный проток и вирсунгов проток впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно.

6. Двенадцатиперстная кишка закрывается двухрядным швом: внутренним рядом тонких рассасывающихся швов с вворачиванием слизистой по Коннелю и наружным рядом отдельных серозно-мышечных швов по Ламберу.

В забрюшинное ложе двенадцатиперстной кишки укладывается дренаж Джексона-Пратта или аналогичный активный силиконовый дренаж; поверх дуоденотомии подшивается прядь сальника.

е) Послеоперационный период:
- Гемоглобин, лейкоциты, сывороточная амилаза
- Наблюдение за отделяемым по дренажу
- Если установлен Т-образный дренаж, холангиография выполняется на 6 день после операции
- Назогастральный зонд не нужен
- Начало приема пищи по мере переносимости

ж) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ранние:
- Панкреатит - обычно на 1-й день после операции - лихорадка, боль в животе, повышение сывороточной амилазы
- Ателектаз легкого - обычно на 2-й день после операции - лихорадка, изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
- Холангит - обычно на 3-й день после операции - лихорадка, желтуха
- Желчеистечение по дренажу - обычно на 3-7-й день после операции - несостоятельность двенадцатиперстной кишки
- Раневая инфекция - обычно на 4-7-й день после операции - лихорадка, лейкоцитоз, отек и покраснение раны
- Эмболия легочной артерии - обычно на 7-10-й день после операции - одышка
- Желудочно-кишечное кровотечение в области сфинктеропластики
2. Поздние:
- Рецидив боли
- Рецидив стеноза желчного или панкреатического протока (панкреатит)
- Стойкая наркотическая зависимость

з) Советы опытного хирурга:
- Тщательно отбирайте пациентов для этой операции
- Надевайте налобный фонарь и используйте оптическое увеличение (лупа).
- Обращайтесь с папиллой нежно и осторожно.
- Настаивайте на послеоперационной детоксикации от наркотических средств.
- Будьте чутки и внимательны к пациенту с этой формой постхолецистэктомической боли, приводящей к наркотической зависимости

- Рекомендуем следующую статью "Открытая энуклеация опухоли поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020