Денервация при боли в поджелудочной железе: показания, противопоказания, этапы

Боль, вызванная доброкачественным или злокачественным заболеванием поджелудочной железы, может быть изнуряющей. Была показана неэффективность попыток облегчить панкреатическую боль путем обширной хирургической денервации. Новые, менее инвазивные методики избирательной денервации позволяют достичь среднесрочного паллиативного эффекта.

а) Показания:
- Боли в эпигастрии и спине, связанные с нерезектабельным раком поджелудочной железы, периампулярной области и другими злокачественными опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также хроническим панкреатитом, при отсутствии показаний к другому хирургическому лечению

б) Противопоказания:
- Неудачные попытки чрескожной или эндоскопической химической спланхникэктомии

в) Интраоперационная химическая спланхникэктомия. Интраоперационная химическая спланхникэктомия может быть полезной в случаях, когда при лапаротомии обнаруживается нерезектабельный рак поджелудочной железы. Вместо того чтобы подвергать этих пациентов послеоперационной эндоскопической химической спланхникэктомии, можно легко, эффективно и гарантировано выполнить ее во время операции.

Операция:
- Чревное сплетение содержит висцеральные афферентные (болевые) нервы от желудка, поджелудочной железы, желчного дерева, почек и кишечника.
- С каждой стороны чревного ствола и верхней брыжеечной артерии имеется от одного до пяти ганглиев, лежащих спереди от ножек диафрагмы и медиальнее надпочечников.
- Для процедуры необходимы 10- или 20-мл шприц, спинальная игла 20 G и 40 мл 50 % раствора спирта или 5 % раствора фенола.
- Малая кривизна желудка отводится каудально.
- Двумя пальцами левой руки хирург «распластывает» аорту.
- Указательный палец располагается на пульсирующей селезеночной артерии, а второй палец - на общей печеночной артерии.
- Шприц с нейролитическим препаратом находится в правой руке хирурга.
- Спинальная игла вводится в правую парааортальную область, сразу выше печеночной артерии, и для предотвращения смещения захватывается ассистентом с помощью зажима.
- Хирург выполняет аспирацию шприцем; если крови нет (то есть, игла вне просвета сосуда), вводится 10 мл нейролитического препарата, игла извлекается, и область введения придавливается тампоном.
- Шприц снова наполняется, и тот же маневр выполняется тотчас ниже общей печеночной артерии в правой парааортальной области, а также выше и ниже селезеночной артерии в левой парааортальной области.

Денервация при боли в поджелудочной железе

г) Торакоскопическая спланхникэктомия:

1. С внедрением минимально инвазивной торакотомии, вырос интерес и опыт в торакоскопическом доступе для пересечения чревного нерва. Эта процедура позволяет избегать большой торакотомии.

Проводится стандартное общее обезболивание с однопросветной эндотрахеальной трубкой.

Пациент укладывается на живот; подушки поддерживают область эпигастрия и грудины, облегчая дыхание.

Руки отводятся, локти сгибаются.

Иглой Вереша, введенной в межреберье, ближайшее к нижнему углу лопатки (обычно 5-е межреберье), накладывается пневмоторакс, который поддерживается инсуффляцией углекислого газа до внутриплеврального давления 8 см водн. ст.; полное спадение легкого не обязательно, так как для обнаружения чревных нервов достаточно пневмоторакса под давлением 8 см водн. ст.

В 7 межреберье по задней подмышечной линии вводится 5-мм канюля; через эту канюлю в плевральную полость проводится торакоскоп, присоединенный к видеокамере.

Вторая 5-мм канюля, введенная вместо иглы Вереша, обеспечивает доступ для диссектора.

С правой стороны операция выполняется через 4-е межреберье, на уровне непарной вены, которая обычно находится у выхода самого проксимального чревного корешка.

Денервация при боли в поджелудочной железе

2. Точное обнаружение чревных нервов является начальным и важнейшим этапом операции (А-1, А-2).

Чревные нервы [большой (БЧН), средний (СЧН) и малый (МЧН)] отходят медиально от симпатической цепочки, обычно от нижних восьми ганглиев.

В то время как БЧН присутствует всегда, наличие СЧН и МЧН вариабельно, а частота их выявления колеблется от 86 % до 100 % и от 16 % до 98 % случаев, соответственно.

БЧН обычно формируется из ветвей 5-9 ганглиев, но в некоторых случаях этот диапазон колеблется в пределах от 3 до 11 грудного ганглия.

Между чревными корешками и нервами имеются разнообразные межчревные связи, которые формируют нервные пути передачи панкреатической боли.

Денервация при боли в поджелудочной железе

3. С помощью электрохирургического крючка, париетальная плевра рассекается примерно на 10 мм медиальнее симпатической цепочки; плевра снимается с задней грудной стенки до диафрагмального синуса, так чтобы ширина продольной плевротомии составила 10 мм.

Начиная с наиболее проксимальных волокон БЧН и вниз, все ветви, идущие медиально от симпатической цепочки, последовательно мобилизуются и пересекаются электрохирургическим крючком; таким же образом пересекаются все корешки к БЧН, СРЧ и МЧН (если они имеются). Если есть какие-то сомнения, осторожное потягивание за симпатическую цепочку подтверждает полное пересечение чревных нервов.

С левой стороны процедура начинается в 4 межреберье, на уровне дуги аорты, где формируется наиболее проксимальная чревная ветвь; техника вмешательства здесь такая же, как с правой стороны.

Распространение перипанкреатического воспаления на забрюшинное пространство может вызывать утолщение плевры, нарушающее визуализацию и препятствующее легкой диссекции симпатической цепочки и чревных нервов.

Кровотечение можно остановить разумным использованием каутеризации.

После завершения невротомии инсуффляция углекислого газа прекращается, и выполняется осторожная аспирация через порт для диссекции при одновременном положительном давлении в конце выдоха.

Плевральная полость не дренируется, если расправленное легкое достигает межреберной мускулатуры.

При развитии упорной эмфиземы, прогрессирующей десатурации и дыхательных расстройств, выполняется рентгенография органов грудной клетки.

Пациент может быть выписан из стационара на следующий день.

Денервация при боли в поджелудочной железе

д) Послеоперационные исследования. Торакоскопическая спланхникэктомия:
- Наблюдение в отделении интенсивной терапии с мониторингом насыщения кислородом
- Обычная рентгенография органов грудной клетки для исключения остаточного пневмоторакса

е) Местные послеоперационные осложнения:

Интраоперационная спланхникэктомия:
1. Ближайшие:
- Внутриартериальное введение невролитического средства - этого можно избежать, выполняя аспирацию шприцом с невролитическим средством перед инъекцией
- Забрюшинное кровотечение - редко, минимизируется местной компрессией после введения невролитического средства
- Временная ортостатическая гипотензия - наблюдается редко, продолжается всего 1—2 дня
- Очень редкие, эпизодические случаи параплегии вследствие подоболочечного введения невролитического средства - этого можно избежать, тщательно соблюдая технику спланхникэктомии
2. Отдаленные:
- Рецидив боли

Торакоскопическая спланхникэктомия:
1. Ближайшие:
- Легочные: пневмоторакс, гемоторакс и гемопневмоторакс — лечение закрытым дренированием плевральной полости. Реже возникает хилоторакс, требующий перевязки грудного протока.
- Временная кишечная непроходимость - лечится консервативно.
- Случайное повреждение или пересечение симпатической цепочки может предрасполагать к ретроградной эякуляции.
2. Отдаленные:
- Рецидив боли

ж) Советы опытного хирурга:

1. Интраоперационная спланхникэктомия:
- Используйте спинальную иглу 20 G (длиннее обычной иглы).
- Использование шприца меньшего объема позволяет хирургу держать иглу/шприц в одной руке.
- Не нарушайте целостность брюшины, покрывающей забрюшинное пространство в области чревного сплетения.
- Две минуты местной компрессии предотвратят образование гематомы.

2. Торакоскопическая спланхникэктомия:
- Правильно спланированная установка портов улучшает обзор всей симпатической цепочки.
- Полного коллабирования легкого добиваться не стоит; для обнаружения чревных нервов обычно достаточно пневмоторакса с давлением 8 мм водн. ст.
- Проксимальные волокна БЧН обнаруживаются при прослеживании симпатической цепочки в дистальном направлении, при ее прохождении над шейками ребер.
- Осторожное потягивание симпатической цепочки натягивает чревные веточки.
- Кровотечение из межреберных вен можно остановить придавливанием, каутеризацией или клипированием.
- Аккуратное введение портов в межреберные промежутки позволяет избежать послеоперационной межреберной невралгии.

- Рекомендуем следующую статью "Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow)): показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Ваши замечания и вопросы: