Ввиду более позднего проявления симптомов и сложной диагностики дуктальной аденокарциномы поджелудочной железы, возможность выполнения радикальной резекции предоставляется значительно реже, чем при раке головки поджелудочной железы. Однако если резекцию выполнить все же удается, выживаемость после операции (R0) по поводу дистального протокового рака сходна с таковой после проксимальных резекций.

При улучшении методов лучевой визуализации, а также благодаря скринингу в популяциях с высоким риском, число дистальных резекций поджелудочной железы увеличивается. Более того, кистозные опухоли поджелудочной железы и нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, которые развиваются в теле/хвосте поджелудочной железы, чаще расцениваются как «резектабельные».

а) Показания:
- Протоковый рак тела и хвоста поджелудочной железы

б) Противопоказания:
- Вовлечение крупных висцеральных сосудов (чревный ствол, проксимальные отделы селезеночной или печеночной артерий), распространенное местное метастазирование или отдаленные метастазы (печень, брюшина, дистальные лимфоузлы (чревные, верхние брыжеечные или парааортальные)]
- Местное распространение в селезенку, желудок, ободочную кишку или левую почку не всегда является противопоказанием

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Анамнез. Потеря веса, боли в животе или спине, панкреатит, впервые выявленный сахарный диабет, семейный анамнез рака поджелудочной железы.

2. Клиническое обследование. Желтуха, состояние питания, асцит, пальпируемый левый надключичный узел, признаки левосторонней портальной гипертензии (спленомегалия, желудочный варикоз).

3. Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры (СА 19-9, СЕА), печеночные пробы.

4. ЭРХПГ, ЭУЗИ, КТ. Оценка резектабельности (отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие прорастания крупных сосудов), стадирование опухоли.

5. Другие соображения. Предоперационная вакцинация против пневмококка, менингококка и Haemophilus influenzae, стадирование при лапароскопии (до, а не во время предполагаемой резекции).

г) Операция: дистальная резекция поджелудочной железы.

Доступ: Предпочтение отдается верхнесрединному или левому подреберному разрезу, в зависимости от величины реберного угла.

1. Экспозиция и ревизия значительно облегчаются введением ретрактора с фиксированными клинками.

Выполняется тщательная, систематическая ревизия брюшной полости для обнаружения отдаленных метастазов (брюшина, печень, отдаленные лимфатические бассейны).

Чтобы обнажить всю вентральную поверхность поджелудочной железы от желудочно-двенадцатиперстной артерии медиально до ворот селезенки латерально, полость малого сальника открывается через желудочно-ободочную связку.

Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется книзу; желудок отводится кверху, а поперечно-ободочная кишка - книзу, обнажая ложе поджелудочной железы.

Сосуды вдоль большой кривизны желудка, включая короткие желудочные сосуды, перевязываются тонким шелком и пересекаются.

2. Выделение поджелудочной железы и селезенки (см. также статью на сайте «Дистальная резекция поджелудочной железы»). Брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы рассекается электрокаутером с небольшим отступом от края опухоли.

Затем селезенка мобилизуется латерально и кзади, путем рассечения сращений с брюшиной.

Рассечение селезеночно-ободочной связки помогает предотвратить повреждение селезеночного изгиба ободочной кишки. Чтобы оценить подвижность и распространенность опухоли, выполняется тщательная бимануальная пальпация.

Если опухоль прирастает к желудку, диафрагме, брыжейке ободочной кишки/самой ободочной кишке, забрюшинному пространству, надпочечнику или почке, рекомендуется резекция в едином блоке.

Селезенка и поджелудочная железа мобилизуются кпереди и медиально от забрюшинного пространства, с помощью тупой или острой диссекции, в зависимости от распространенности опухоли.

3. Выделение и обработка селезеночных сосудов. Селезеночная артерия выделяется и перевязывается с прошиванием у задневерхнего края тела и хвоста поджелудочной железы.

Селезеночная вена определяется обычно ниже и позади селезеночной артерии, здесь она перевязывается и пересекается; если нижняя брыжеечная вена сливается с селезеночной веной у места соединения последней с верхней брыжеечной веной, ее можно сохранить, в других случаях она перевязывается без последствий.

4. Пересечение поджелудочной железы (А-1, А-2). Через верхний и нижний края поджелудочной железы с обеих сторон от места пересечения накладываются швы-держалки, чтобы обеспечить гемостаз и натяжение.

Поджелудочная железа пересекается острым путем с целью минимизации эффекта каутеризации, искажающего результаты срочного гистологического исследования, необходимого для исключения малигнизации проксимального края.

Если толщина поджелудочной железы не превышает 1 см, она может быть пересечена линейным сшивающим аппаратом по краю культи.

После резекции дистальной части поджелудочной железы и селезенки препарат посылается на срочное гистологическое исследование проксимального края резецированной поджелудочной железы.

5. Закрытие панкреатического протока. Пересеченный панкреатический проток закрывается поверхностно тонким полипропиленовым швом, наложенным проксимальнее открытого конца протока либо в форме восьмерки, либо буквы U; если поджелудочная железа пересечена сшивающим аппаратом, в ушивании панкреатического протока нет необходимости (А-1).

Пересеченный конец культи поджелудочной железы ушивается отдельными, частично перекрывающимися матрацными швами из полипропилена 3-0.

При использовании сшивателя, в обшивании пересеченного конца железы необходимости нет; однако некоторые хирурги предпочитают усиливать линию скобочного шва, накладывая непрерывный шов из полипропилена. Если толщина поджелудочной железы превышает 1 см, использование сшивающего аппарата не рекомендуется (А-2).

В ложе резецированной железы, близко, но не в прямом контакте с ее пересеченным концом, укладывается активный дренаж.

д) Послеоперационный уход и исследования:
- Послеоперационное наблюдение в общем отделении; перевод в отделение интенсивной терапии обычно не требуется.
- Исследование гемоглобина, параметров гемостаза, кислотно-щелочного баланса и электролитов через регулярные интервалы

е) Послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Панкреатический свищ
- Перипанкреагическое скопление жидкости
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Плевральный выпот
- Сахарный диабет
- Тромбоз воротной вены
- Асцит (необходимо различать панкреатический и непанкреатический асцит)

2. Отдаленные:
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
- Сахарный диабет
- Местный или отдаленный рецидив
- Псевдокиста поджелудочной железы

ж) Советы опытного хирурга:

- Положение пациента важно; положение, умеренно обратное положению Тренделенбурга, с легким поворотом пациента вправо, облегчает экспозицию вследствие смещения поджелудочной железы и селезенки от левого купола диафрагмы, а также левой половины поперечно-ободочной кишки и селезеночного изгиба - от операционного поля.

- Если проксимальный отдел селезеночной артерии легко достижим, его лучше перевязать до полной мобилизации поджелудочной железы и селезенки; это позволяет достичь быстрого и надежного гемостаза при разрыве капсулы поджелудочной железы во время мобилизации.

- Селезеночная артерия и вена перевязываются с прошиванием и пересекаются по отдельности; это уменьшает риск послеоперационного образования артериовенозного свища.

- Если возможно, то пересеченный конец поджелудочной железы следует ушивать монофиламентным шовным материалом, а не шелком. Монофиламент, такой как полипропилен, имеет более низкий коэффициент скольжения, легче (и менее травматично) проникая сквозь ткань; монофиламентная нить не имеет пустот и поэтому более устойчива к инфекции, чем полифиламентные нити.

- Рекомендуем следующую статью "Дренирование сегментом тонкой кишки по Ру при свище поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020