Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы

а) Показания:

- Очевидные: повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (характерная боль, повышенный уровень сывороточной амилазы) у пациентов с врожденным разделенным протоком поджелудочной железы (pancreas divisum) или другими вариантами доминантного дорзального протока (отсутствующий вирсунгов проток, нитевидные соединения с вирсунговым протоком)

- Неубедительные: пациенты с pancreas divisum и эпизодическими «обструктивными панкреатическими болями» (боль с характеристиками и локализацией, приписываемыми панкреатическому происхождению, но без объективных доказательств в виде гиперамилаземии или отека поджелудочной железы).

б) Противопоказания:
- Хронический панкреатит (фиброз, расширение главного протока, псевдокиста, обструкция сегментарного протока, кальцификация)
- Панкреатит вследствие алкоголизма, гиперкальциемия, гиперлипидемия, желчные камни или травма
- Недавний тяжелый острый панкреатит, значительное остаточное воспаление/ отек

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Анамнез. Повторяющиеся эпизоды болей в эпигастрии, особенно с иррадиацией в спину; начало болей носит спорадический характер, а их приступы могут повторяться спустя месяцы, иногда учащаясь вплоть до постоянных болей; эти приступы обычно умеренно выраженные и возникают, как правило, у молодых женщин; средний возраст начала заболевания 34 года, однако его проявление может отмечаться и в детстве, начало заболевания после 50 лет нетипично.

2. Клиническое обследование: может определяться болезненность в проекции поджелудочной железы.

3. Лабораторные исследования: сывороточная амилаза и/или липаза.

4. Лучевая диагностика. ЭРХПГ или МРХПГ для уточнения хода панкреатических протоков; ЭРХПГ должна включать контрастирование доминантного дорзального протока через дополнительный сосочек. Предупреждение: обструкция вирсунгова протока, вызванная опухолью головки поджелудочной железы, может имитировать клинические признаки pancreas divisum.

5. Дополнительно. Трансабдоминальное УЗИ, ЭУЗИ или МРХПГ со стимуляцией секреции - выявляют задержку нормализации размера главного панкреатического протока после гиперстимуляции панкреатической секреции. Нарушенное опорожнение через стенозированный дополнительный сосочек приводит к длительному (15-30-минутному) расширению протока.

г) Операция:

1. Обнажение малого сосочка. Выполняется правый подреберный или верхнесрединный разрез, в зависимости от комплекции пациента.

Обширная мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (расширенный маневр Кохера) облегчает экспозицию.

Если имеется желчный пузырь, то выполняется холецистэктомия; проведение катетера Фогарти из пузырного или общего желчного протока через большой сосочек в двенадцатиперстную кишку помогает обнаружению дополнительного сосочка.

Производится поперечная дуоденотомия тотчас проксимальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который легко идентифицируется трансдуоденально или с помощью установленного в проток катетера Фогарти.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы

2. Интрадуоденальное обнаружение малого сосочка. Найдите дополнительный (малый) сосочек на 2-3 см проксимальнее, кпереди и медиальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки; минимизируйте травму слизистой оболочки.

Введение секретина (1 Ед/кг внутривенно) помогает обнаружить сосочек, создавая видимый ток панкреатического сока и иногда - набухание сосочка.

Захватите слизистую двенадцатиперстной кишки сразу же дистальнее малого сосочка, чтобы зафиксировать его положение; введите в устье тонкий зонд или сосудистый катетер Angiocath (может потребоваться прокол сосочка, если его отверстие закрыто или слишком мало).

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы

3. Сфинктеротомия малого протока. У дистальных краев добавочного сосочка накладываются швы-держалки; сосочек рассекается на введенном в проток зонде. Панкреатический сок должен излиться потоком, после чего сразу станет заметно расширенное преддверие протока, расположенное проксимальнее сосочковой мембраны. Гладкую розоватую слизистую панкреатического протока легко отличить от слизистой двенадцатиперстной кишки.

Разрез продлевается примерно на 1 см, лишь настолько, чтобы широко раскрыть преддверие протока.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы

4. Сфинктеропластика малого протока. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и эпителий панкреатического протока сопоставляются тонкими рассасывающимися синтетическими швами для гемостаза и облегчения заживления без рестеноза.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы

5. Дренирование протока и закрытие двенадцатиперстной кишки. Чтобы предотвратить послеоперационную обструкцию протока, через стенку двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток проводится тонкий катетер (например, педиатрический питательный зонд диметром 5 Fr). Посредством иглы 14 G (может также использоваться специальный катетер, снабженный троакаром), катетер проводится сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и герметизируется двойным кисетным швом из рассасывающейся нити (А-1). Катетер выводится через брюшную стенку для послеоперационного дренирования, и оставляется на месте на 2-3 недели (А-2, А-3).

Дуоденотомия ушивается поперечно двухрядным швом; дренаж не устанавливается.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы

д) Послеоперационные исследования:
- Обычное послеоперационное наблюдение.
- В исследовании сывороточной амилазы нет необходимости, если клинические показания отсутствуют.

е) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ближайшие:
- Острый панкреатит
- Непроходимость двенадцатиперстной кишки
- Несостоятельность шва двенадцатиперстной кишки
2. Отдаленные:
- Рецидив стеноза сосочка
- Рецидив заболевания, панкреатит
- Сохранение предоперационного болевого синдрома

ж) Советы опытного хирурга:

- Большой дуоденальный сосочек часто можно пропальпировать через стенку двенадцатиперстной кишки, даже без введения катетера в общий желчный проток (например, через пузырный проток) и ампулу сосочка.

- Добавочный сосочек располагается в двенадцатиперстной кишке проксимальнее и может находиться всего в 3 см от привратника; в этом месте в латеральной стенке двенадцатиперстной кишки часто обнаруживается выступающий в ее просвет сосуд.

- Поперечная дуоденотомия обеспечивает адекватную экспозицию, при этом послеоперационный стеноз двенадцатиперстной кишки возникает реже, чем при наложении продольной линии шва.

- Добавочный (малый) сосочек иногда трудно отыскать при осмотре, поскольку зачастую он небольшого размера и лишь незначительно выступает над поверхностью двенадцатиперстной кишки. Его легче обнаружить путем осторожной пальпации медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Он ощущается как небольшая «шишечка» или «пузырек».

- Нанесение метиленового синего на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки помогает, как правило, обнаружить устье панкреатического протока; панкреатический сок, особенно после введения секретина, смывает синий краситель с устья.

- После канюлирования устья не извлекайте зонд, пока не будет завершен разрез сосочка. Местная травма очень затрудняет повторное обнаружение травмированного устья.

- Дорзальный санториниев проток проходит через дуоденальную стенку перпендикулярно (в отличие от косого хода вирсунгова протока); поэтому сфинктеропластика получается вынужденно короткой. Захват в шов более 1 см тонкой мембраны затрудняет сфинктеропластику.

- Рекомендуем следующую статью "Сфинктеротомия (сфинктеропластика) при дисфункции папиллы (стенозирующем папиллите): показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Ваши замечания и вопросы: