Проксимальная панкреатодуоденальная резекция: показания, противопоказания, этапы

С накоплением опыта ведущими хирургическими центрами в лечении заболеваний поджелудочной железы, резекции этого органа при новообразованиях стали повседневной практикой с приемлемыми показателями осложнений и летальности. Совершенствование диагностических методов и углубление знаний о редких опухолях поджелудочной железы (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, первично кистозные опухоли и особенно внутрипротоковые интрадуктальные папиллярные опухоли) увеличили частоту выполнения резекции поджелудочной железы. Следующие статьи на сайте посвящены отдельным типам анатомических резекций поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальную резекцию впервые описал Kausch, однако эта операция была названа в честь Whipple, который сообщил о панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы в 1935 г. как двухэтапной операции. Waugh и Clagett в 1946 г. модифицировали операцию до ее нынешнего одноэтапного варианта. Операция включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока и антрального отдела желудка в едином блоке.

Traverso и Longmire способствовали популяризации варианта резекции с сохранением привратника. Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

а) Общие принципы:
- Для определения резектабельности мы используем объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.
- Местная резектабельность опухоли [взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)] не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

б) Показания:
1. Резектабельные опухоли имеют следующие КТ характеристики:
- Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ)
- Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания
- Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ)
- Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА
2. «Пограничная» резектабельность опухолей:
- Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ)
- Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным высококачественной КТ

в) Абсолютные противопоказания:
- Метастатическое распространение за пределы поджелудочной железы
- Опухоли, охватывающие чревный ствол или ВБА (более одного короткого сегмента артерии)

г) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
1. Факторы предрасполагающие к заболеванию. Курение, ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе, семейный анамнез (~10 %), сочетание с синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца-Егерса, семейный синдром множественных атипичных невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM), наследственный неполипозный рак ободочной кишки).
2. Клиническое обследование. Желтуха, надключичная лимфаденопатия слева, асцит, состояние питания (потеря веса), состояние сердечно-сосудистой системы, работоспособность (наиболее важно для оценки операционного риска).
3. Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры СА19-9 и СЕА, показатели функции печени и гемостаза, клинический анализ крови.
4. Рентгенография. Для исключения метастазов органов грудной клетки.
5. КТ брюшной полости. Оценка резектабельности и взаимоотношений опухоли и правой боковой стенки ВБА (является наиболее критическим моментом стадирования).
6. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ). Показано, если опухолевидное образование низкой плотности в головке поджелудочной железы не определяется при КТ.
7. Тонкоигольная аспирационная биопсия под ЭУЗ контролем. Проводится для морфологической верификации, необходимой для решения вопроса о предоперационной системной терапии и/или химиолучевого лечения; если неоадъювантная терапия не показана, предоперационная биопсия только задерживает операцию.
8. ЭРХПГ. Для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное вмешательство откладывается (плохое соматическое состояние, необходимость в дальнейшем обследовании при сопутствующих заболеваниях или перед неоадъювантной терапией).
9. Механическая подготовка кишечника.
10. Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией.

д) Операция: панкреатодуоденальная резекция:

1. Выделение ВБВ под поджелудочной железой. Мы используем двусторонний подреберный или срединный разрез, и обычно перед лапаротомией под тем же наркозом выполняем лапароскопию. Экспозиция оптимальна с ретрактором Томпсона или другим самоудерживающимся ретрактором. При лапаротомии сохраняется серповидная связка для последующего закрытия культи желудочно-двенадцатиперстной артерии (ЖДА) перед ушиванием разреза. Оценка метастатического распространения опухоли:

- Метастазы в печени или брюшине, доказанные биопсией, являются противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции

- Интраоперационная ультрасонография печени проводится избирательно, в случаях, когда КТ не дала ясного результата

- Биопсия лимфоузлов для исследования замороженных срезов остается спорным вопросом. У пациентов с ограниченным резектабельным раком поджелудочной железы при небольшом операционном риске, метастазы в лимфоузлы не являются абсолютным противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции, в тех случаях, когда она выполняется как часть комплексного подхода к лечению рака поджелудочной железы с лимфодиссекцией по онкологическим принципам. У пациентов с высоким операционным риском (сопутствующие заболевания или онкологическая настороженность), позитивные региональные лимфатические узлы являются противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции.

Вначале осуществляется доступ в сальниковую сумку путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки

- Чтобы обнажить всю подкову двенадцатиперстной кишки, мобилизуется восходящая ободочная кишка и ее печеночный изгиб. На этом этапе, путем рассечения висцеральной брюшины до связки Трейтца, мобилизуется корень брыжейки тонкой кишки.

- Брюшина рассекается вдоль нижнего края поджелудочной железы, левее средних ободочных сосудов и вправо, для обнажения слияния средней ободочной вены с ВБВ.

- Для полного выделения ВБВ под поджелудочной железой, средняя ободочная вена пересекается до места ее впадения в ВБВ; это минимизирует риск повреждения ВБВ от натяжения.

- Мы не пытаемся углублять диссекцию в плоскости между передней поверхностью ВБВ и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы, так как опухоли головки железы вовлекают заднебоковую стенку ВБВ или место слияния ВБВ и ВВ, а не переднюю поверхность этих сосудов. Мы редко пересекаем желудочно-сальниковую вену на этом этапе (кроме случаев, когда она образует общий ствол со средней ободочной веной); этот сосуд гораздо проще пересечь после пересечения поджелудочной железы.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

2. Расширенный маневр Кохера. Выполнение маневра Кохера начинается у горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выделения нижней полой вены (НПВ).

Вся фиброзно-жировая и лимфатическая ткань, расположенная медиальнее правого мочеточника и кпереди от НПВ, оставляется с препаратом (мы обычно сохраняем гонадную вену, в случаях ее расположения кпереди от правого мочеточника, так как она является хорошим ориентиром для предотвращения его случайного повреждения).

Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуются до цефалического края левой почечной вены, где она пересекает аорту. Экспозицию основания ВБА на этом уровне, как правило, можно обеспечить путем медиальной ротации головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой и рассечения периневральной ткани латеральнее первых 2 см ее начала.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

3. Диссекция ворот печени. Общая печеночная артерия (ОПА) обнажается путем удаления лимфатического узла, который лежит непосредственно спереди от нее, проксимальнее правой желудочной артерии и ЖДА; воротная вена (ВВ) лежит позади нижнего края ОПА, сразу же проксимальнее места отхождения ЖДА.

Правая желудочная артерия и ЖДА перевязываются и пересекаются. Если опухоль распространяется на несколько миллиметров от места отхождения ЖДА, не пытайтесь тупо выделить основание этой артерии; вместо этого, выделите ОПА проксимальнее и собственную печеночную артерию дистальнее, а затем пересеките ствол ЖДА у ее основания. Печеночная артерия хрупка; агрессивная тупая диссекция может привести к образованию лоскута интимы. Мы закрываем артериотомию у основания ЖДА швом из полипропилена 6-0, часто с небольшой сосудистой прокладкой.

Выполняется холецистэктомия, и общий печеночный проток (ОГШ) пересекается у места его соединения с пузырным протоком, тем самым обнажается ВВ, лежащая под протоком. Тщательная пальпация перед пересечением желчного протока должна убедить хирурга в отсутствии или наличии аберрантной правой печеночной артерии, идущей от ВБА за боковой стенкой желчного протока. Внимание: если отверстие Винслоу было закрыто спайками, его следует восстановить при выполнении маневра Кохера. Доступ к отверстию Винслоу необходим для пальпации ворот печени и обнаружения аберрантной правой печеночной артерии.

Для предотвращения желчеистечения до реконструкции протока, на пересеченный ОПП положите мягкий зажим, если возможно.

Разделяется рыхлая соединительная ткань кпереди от ВВ, каудальнее места соприкосновения ВВ и перешейка поджелудочной железы. Здесь не следует широко мобилизовывать ВВ, так как его ятрогенное повреждение до пересечения желудка и поджелудочной железы вследствие неадекватной экспозиции сосуда приводит к значительной кровопотере.

Будьте осторожны и помните о вариантах аномального артериального кровоснабжения печени. Изредка печеночная артерия (дистальнее места отхождения ЖДА) идет позади ВВ. Добавочная или аберрантная правая печеночная артерия может также проходить сзади и латеральнее ВВ, но отходить от проксимальной части ВБА, а не от чревного ствола. Правую печеночную артерию нужно сохранить. ОПА может также отходить от ВБА.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

4. Пересечение антрального отдела желудка (или двенадцатиперстной кишки, если планируется сохранение привратника). До пересечения желудка перевязываются и пересекаются терминальные ветви левой желудочной артерии вдоль малой кривизны.

От третьей или четвертой поперечной вены по малой кривизне до слияния желудочно-сальниковых вен по большой кривизне намечается линия для пересечения желудка линейным сшивающим аппаратом (А-1).

Сальник рассекается в месте пересечения большой кривизны.

У пациентов с небольшими периампулярными опухолями может рассматриваться вариант операции с сохранением привратника. Этого не следует делать при распространенных опухолях головки поджелудочной железы, при вовлечении первой или второй порции двенадцатиперстной кишки, а также в случаях позитивных пилорических или препилорических лимфоузлов (А-2).

Если возможно, желудочно-сальниковая аркада и двенадцатиперстная кишка пересекаются, по крайней мере, в 3 см от привратника. Однако во время реконструкции мы отсекаем от двенадцатиперстной кишки еще 1,0-1,5 см, чтобы создать дуоденоеюностомию в 1,0-1,5 см от привратника с гарантированным адекватным кровоснабжением двенадцатиперстной кишки.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

5. Пересечение тощей кишки. При выделении связки Трейтца из рыхлых сращений особое внимание уделяется сохранению нижней брыжеечной вены.

Тощая кишка пересекается линейным сшивателем примерно на 10 см дистальнее связки Трейтца, брыжейка перевязывается и рассекается (А-1). Мы предпочитаем перевязывать сосуды с брыжеечной стороны (остающаяся сторона) и использовать гармонический скальпель со стороны серозы (еюнальная/дуоденальная сторона).

Эта диссекция продолжается на четвертую и пятую порцию двенадцатиперстной кишки.

Деваскуляризированная двенадцатиперстная кишка и тощая кишка опускаются под брыжеечные сосуды (А-2).

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

6. Пересечение поджелудочной железы и завершение забрюшинной диссекции. Наиболее важная и трудная часть операции состоит в полной мобилизации места слияния ВБВ и ВВ и отделении препарата от правого латерального края ВБА.

На верхний и нижний край перешейка поджелудочной железы накладываются швы-держалки. Помните, что в большинстве случаев у нижнего края поджелудочной железы имеется небольшая артерия.

Поджелудочная железа пересекается электрокаутером вниз до передней поверхности слияния ВБВ и ВВ.

Если опухоль подрастает к ВВ или ВБВ, поджелудочную железу можно пересечь дистальнее (вдоль левого или медиального края слияния ВБВ и ВВ) и подготовиться к сегментарной резекции вены.

Препарат отводится вправо, после чего отделяется от ВВ и ВБВ путем перевязки и пересечения небольших венозных притоков от крючковидного отростка и головки железы. Обратите внимание: взаимоотношение опухоли с боковой и задней стенкой места слияния ВБВВ, увидеть непосредственно можно только после пересечения желудка и поджелудочной железы. Это взаимоотношение нельзя точно оценить интраоперационно при простом выполнении диссекции в плоскости между передней поверхностью слияния ВБВ и ВВ и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы (вот почему этот устаревший маневр более не применяется на ранней стадии операции).

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

7. Удаление крючковидного отростка. Для мобилизации места слияния ВБВ и ВВ и идентификации ВБА требуется полное отделение крючковидного отростка от ВБВ и ее первой тощекишечной ветви (которая проходит сзади от ВБА). Первая тощекишечная ветвь ВБВ, отходящая от правой заднебоковой стенки ВБВ (на уровне крючковидного отростка), проходит сзади от ВБА и вступает в медиальную (проксимальную) часть брыжейки тощей кишки, отдавая одну или две ветви непосредственно к крючковидному отростку, который необходимо пересечь.

Если распространение опухоли на ВБВ в этом месте не позволяет выполнить отделение крючковидного отростка от этого сосуда, первую тощекишечную ветвь можно пересечь (в таком случае мы обнажаем ВБА медиальнее ВБВ). С повреждением ВБВ на уровне первой тощекишечной ветви или касательным надрывом в первой тощекишечной ветви (где она идет сзади от ВБА) трудно справиться, эта ситуация является наиболее частой причиной ятрогенного повреждения ВБА при попытке наложить шов на поврежденную вену до выделения ВБА.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

8. Освобождение правой стороны ВБВ. Медиальное отведение места слияния ВБВ и ВВ позволяет обнаружить ВБА и облегчает отделение головки поджелудочной железы и мягких тканей от правой боковой стенки проксимальной части ВБА. Неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ и недостаточная экспозиция ВБА обычно не позволяют достичь негативного края резекции вследствие неполного удаления крючковидного отростка и мягких тканей брыжейки, прилежащих к ВБА.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

9. Перевязка нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Помимо этого, неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ может привести к ятрогенному повреждению ВБА вследствие плохой экспозиции. Неспособность выделить и изолированно перевязать нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию является главной причиной послеоперационного забрюшинного кровотечения, так как сосуды могут сократиться (если перевязаны с большим количеством мягких тканей брыжейки) и кровоточить в послеоперационном периоде.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

10. Забрюшинный край. Чтобы обеспечить точную оценку забрюшинного края и других патологоанатомических данных, ориентируйте препарат должным образом. Мягкая ткань, прилежащая к проксимальным 3-4 см ВБА, представляет собой забрюшинный край и маркируется патологом для планового гистологического исследования. При правильном предоперационном планировании по высококачественным томограммам явно позитивного забрюшинного края резекции быть не должно. Микроскопически позитивный забрюшинный край обнаруживается в 10-20 % резекций (резекции R1).

Края мест пересечения поджелудочной железы и ОПП должны быть направлены на срочные гистологические исследования.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

11. Сосудистая реконструкция. Этапы 1-5 панкреатодуоденальной резекции выполняются так же, как описано выше. Подрастание опухоли к латеральной стенке места слияния ВБВ и ВВ не дает возможности отделить ВБВ и ВВ от головки поджелудочной железы и крючковидного отростка, тем самым, препятствуя медиальному отведению места слияния ВБВ и ВВ (и латеральному отведению препарата). Стандартная техника сегментарной венозной резекции включает пересечение селезеночной вены. Пересечение селезеночной вены позволяет полностью обнажить ВБА медиальнее ВБВ и создает дополнительную подвижность ВБВ и ВВ (так как их больше не фиксирует селезеночная вена) для первичного венозного анастомоза.

Забрюшинная диссекция завершается острым разделением мягких тканей спереди аорты и справа от обнаженной ВБА; после этого препарат связан только с местом слияния ВБВ и ВВ. На вовлеченный венозный сегмент, на 2—3 см проксимальнее (на ВВ) и дистальнее (на ВБВ), накладываются сосудистые зажимы, и вена пересекается, позволяя удалить опухоль (А-1). Если пересечена селезеночная вена, то можно резецировать сегмент в области слияния ВБВ и ВВ протяженностью не менее 2-3 см без последующего протезирования. Венозная резекция всегда выполняется с перекрытым притоком по ВБА для предотвращения отека тонкой кишки (который затрудняет реконструкцию поджелудочной железы и желчных путей). Перед перекрытием ВБА обычно выполняется системная гепаринизация. Свободные концы вены сопоставляются отдельными швами из полипропилена 6-0 (А-2).

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

12. Реконструкция ВБВ. Если опухолевая инвазия ограничена ВБВ, мы сохраняем слияние селезеночной вены с ВВ. Если инвазия опухоли в ВБВ или ВВ не затрагивает область слияния с селезеночной веной, возможно ее сохранение. Сохранение места слияния селезеночной вены с ВБВ и ВВ значительно ограничивает подвижность ВВ и препятствует наложению первичного анастомоза ВБВ (после ее сегментарной резекции), за исключением случаев, когда протяженность сегментарной резекции менее 2 см (А-1).

Поэтому, в большинстве случаев резекции ВБВ с сохранением селезеночной вены, необходимо использовать вставочный трансплантат из внутренней яремной вены. Сохранение селезеночной вены значительно усложняет венозную реконструкцию, так как мешает доступу к самым проксимальным 3-4 см ВБА (медиальнее ВБВ). Венозную резекцию и реконструкцию можно выполнить либо до того, как препарат будет отделен от правой боковой стенки ВБА, либо после полной диссекции препарата от ВБА (А-2). Оба способа требуют большого опыта выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

13. Реконструкция поджелудочной железы. Остаток поджелудочной железы мобилизуется от забрюшинного пространства и селезеночной вены на протяжении 2-3 см, чтобы создать условия для наложения швов в поджелудочно-тощекишечном анастомозе.

Мы подводим пересеченную двенадцатиперстную кишку позадиободочно через большой дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки слева от средних ободочных сосудов.

Если панкреатический проток не расширен, мы предпочитаем двухрядный поджелудочно-тощекишечный анастомоз «конец в бок» с установкой небольшого стента. Наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных монофиламентных швов 4-0. Внутренний ряд состоит из отдельных монофиламентных швов 4-0 или 5-0, сопоставляющих стенку панкреатического протока со стенкой тощей кишки на всю их толщину. Задние узлы завязываются внутри, тогда как латеральные и передние узлы завязываются снаружи. Если используется стент, то он проводится через анастомоз до завязывания передних швов, так чтобы его концы заходили в панкреатический проток и в тонкую кишку на расстояние примерно 2 см.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

14. Реконструкция желчных путей. Дистальнее панкреатикоеюностомии рассасывающимися монофиламентными швами 4-0 мы создаем однорядную гепатикоеюностомию «конец в бок» (этот анастомоз не стентируется, даже когда ОПП имеет обычный размер).

Тощая кишка сопоставляется с желчным протоком таким образом, чтобы избежать натяжения на панкреатическом и желчном анастомозе.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

15. Реконструкция желудка или двенадцатиперстной кишки. Гастроеюностомия накладывается впередиободочно, ручным двухрядным швом (А). Если привратник сохраняется, то ручным однорядным швом из монофиламентных рассасывающихся нитей создается дуоденоеюностомия «конец в бок» (Б). Расстояние между желчным и желудочным/дуоденальным анастомозом должно составлять 50 см, чтобы предотвратить рефлюкс желудочного содержимого.

Дистальнее гастроеюностомии с помощью техники Витцеля заводится еюностомическая трубка диаметром 10 Fr для послеоперационного энтерального питания.

Чтобы укрыть культю ЖДА, серповидная связка укладывается между ОПА и приводящей тощекишечной петлей. Эта стратегия помогает предотвратить образование псевдоаневризмы культи ЖДА в случае несостоятельности панкреатического анастомоза и возникновения абсцесса.

Проксимальная панкреатодуоденальная резекция

е) Послеоперационные исследования:
- Гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты
- Электролиты/креатинин
- Активность сывороточной амилазы
- Активность амилазы в отделяемом по дренажу
- Общий сывороточный билирубин
- КТ при лихорадке, лейкоцитозе или сепсисе — наиболее частой причиной является несостоятельность панкреатоеюностомии

ж) Местные осложнения:

1. Ближайшие:
- Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза
- Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4-5 сутки послеоперационного периода
- КТ живота/таза
- Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при образовании инфицированного скопления жидкости
- Свищ между ЖДА и кишкой
- Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или дренажного канала в первые 10 суток после операции:
- Обычно вследствие несостоятельности панкреатического анастомоза с инфекцией окружающих тканей и воспалением, приводящим к разрыву культи ЖДА
- Метод выбора - ангиография со стентированием или эмболизацией печеночной артерии, оперативное лечение может рассматриваться только в качестве последнего средства
- Замедленное опорожнение желудка
- Установка еюностомической трубки позволяет применить энтеральное питание, которое дает возможность не прибегать к внутривенному питанию при плохом опорожнении желудка

2. Отдаленные:
- Рецидив рака поджелудочной железы - местный, в ложе железы; метастазы в печени, легких и брюшине
- Развитие экзокринной (~40%) или эндокринной недостаточности (~20%) поджелудочной железы
- Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом или панкреатической болью
- Обструкция тонкой кишки

з) Советы опытного хирурга:
- Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опухолью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную артерию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовавшуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6-0 с сосудистой прокладкой или без нее.
- Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА - визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
- Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцатиперстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно-ободочной кишки выполняется с левой стороны от средней ободочной артерии.

- Рекомендуем следующую статью "Центральная резекция поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Ваши замечания и вопросы: