Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow)): показания, противопоказания, этапы

Концепция дренирования обтурированного главного панкреатического протока вначале основывалась на вскрытии либо проксимального конца протока в ампуле посредством сфинктеротомии, либо дистального конца протока посредством резекции хвоста (операция Дюваля). Заслуга Puestow состоит во внедрении продольного рассечения главного панкреатического протока в теле и головке поджелудочной железы. Эта операция была впервые описана как модификация операции Дюваля, и поэтому включала резекцию хвоста поджелудочной железы.

Partington и Rochelle установили, что в резекции хвоста необходимости нет, и выполняли только боковую панкреатикоеюностомию «бок в бок». Принцип операции состоит в декомпрессии обтурированного главного панкреатического протока (и возможно также в декомпрессии паренхимы поджелудочной железы - при синдроме повышения панкреатического давления, описанном Reber). Это предположение основывается на факте затрудненного оттока панкреатического секрета из протока, расширенного в значительной степени.

а) Показания:
- Хроническая постоянная боль
- Для профилактики эпизодов обострений хронического панкреатита
- Для разрешения симптоматической псевдокисты поджелудочной железы
- Для предотвращения прогрессирующего снижения экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы

б) Противопоказания:
- Хронический панкреатит «малого протока» (<5 мм)
- Внепеченочная обструкция вен (вследствие риска кровотечения)
- Подозрение на злокачественный процесс
- Выраженный цирроз печени

в) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
1. Анамнез. Хроническая, упорная боль в эпигастрии или обострение типичной панкреатической боли, злоупотребление алкоголем или другие возможные причины хронического панкреатита.
2. Клиническое обследование. Наличие или отсутствие приема наркотических средств и потребность в них (если присутствует наркомания, оцените необходимость в послеоперационной детоксикации), частота госпитализаций, состояние питания, состояние функции поджелудочной железы (экзокринной и эндокринной), риск обезболивания по шкале анестезиологического риска (ASA).
3. Лабораторные исследования. Сывороточная амилаза и/или липаза, альбумин, щелочная фосфатаза, ГГТ (гамма глутамилтранспептидаза), билирубин, параметры гемостаза, основной опухолевый маркер карциномы поджелудочной железы (раковый антиген СА 19-9), глюкоза.
4. Селективные исследования. КТ или МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ по показаниям.
5. Подготовка к операции. Коррекция эндокринного статуса (инсулин) и экзокринного статуса (заместительная ферментная терапия), при необходимости подготовка кишечника, предоперационная профилактическая антибактериальная терапия.

г) Операция: боковая панкреатикоеюностомия (модифицированная операция Пуэстоу (Puestow)):

1. Экспозиция и ревизия облегчаются введением ретрактора (Томпсона). Доступ в малый сальник осуществляется путем разделения желудочно-ободочной связки.

Широко рассекаются любые «врожденные» или приобретенные спайки между задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, обнажая переднюю поверхность железы; правые желудочно-сальниковые артерию и вену, которые находятся между головкой поджелудочной железы и привратником, необходимо обнаружить и сохранить.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

2. Мобилизация нижнего края тела поджелудочной железы. Найдите нижнюю брыжеечную вену слева от позвоночника и сохраните ее.

Диссекция выполняется от тела к головке поджелудочной железы. Это облегчает бимануальное исследование и пальпацию передней поверхности железы. Установите широкий ретрактор под заднюю стенку желудка и отведите его кверху.

Расположение главного панкреатического протока определяется пальпаторно.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

3. Оценка поджелудочной железы не вызывает затруднений, вследствие ее плотной, фиброзной структуры.

Расширенный главный панкреатический проток ощущается рукой как большая вена в виде перекатывающейся структуры с четким «желобком».

Фиброзная ткань железы с обеих сторон прощупывается как плотные тяжи, ограничивающие более мягкую область паренхимы.

После ориентировочной пальпации, сквозь переднюю поверхность поджелудочной железы в панкреатический проток вводится игла 22 G; при извлечения иглы, вы должны получить прозрачную жидкий аспират, наличие которого подтверждает успешную пункцию главного панкреатического протока. Цель этого маневра состоит в том, чтобы избежать рассечения селезеночной вены или другой структуры, ошибочно принятой за главный панкреатический проток.

После обнаружения протока передняя поверхность тела поджелудочной железы рассекается электрокаутером до панкреатического протока параллельно и рядом с иглой, которая остается в панкреатическом протоке в качестве ориентира.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

4. Изогнутый под прямым углом зажим облегчает широкое раскрытие протока электрокаутером от хвоста поджелудочной железы до ее головки. По достижении колена главного панкреатического протока, необходимо расширить разрез через колено до ампулы. Этот маневр требует не только поворота разреза вниз, но также значительного увеличения глубины разреза через паренхиму головки поджелудочной железы, так как проток в этом месте отклоняется кзади.

Эта область богато кровоснабжается, и в ходе разреза может возникнуть кровотечение. Считается, что вероятность успеха в значительной степени зависит от адекватности дренирования головки поджелудочной железы именно таким способом. Дренирование хвоста поджелудочной железы считается менее важным, за исключением тех случаев, когда патологический процесс локализован преимущественно в хвостовой части органа.

После получения достаточного пространства можно использовать зажим Сера. Все обнаруженные камни нужно удалить не только из главного протока, но и из протоков второго порядка.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

5. Подготовка Y-образной петли тощей кишки по Ру. Для анастомоза выбирается место примерно на 15 см дистальнее связки Трейтца, так чтобы можно было легко выполнить еюноеюностомию. Брыжейка пересекается между зажимами для мобилизации петли по Ру. Для пересечения тощей кишки в этом месте используется сшивающий аппарат GIA.

Затем выбирается бессосудистая зона в левой половине брыжейки поперечноободочной кишки. Создается окно, через которое можно провести дистальный пересеченный конец тощей кишки. Важно избежать избыточного натяжения брыжейки; иногда, чтобы получить подвижную петлю, необходимо пересечь стволовые ветви сосудов брыжейки тощей кишки под аркадой. Пересеченный конец тощей кишки подводится к головке поджелудочной железы, и начинается наложение анастомоза «бок в бок».

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

6. Панкреатикоеюностомия. Анастомоз выполняется однорядным швом из нерассасывающейся нити. Мы используем две отдельные нити из шелка 3-0. Задний ряд накладывается сначала, еще до рассечения тощей кишки (А-1.1). Следите за тем, чтобы промежутки между швами в тощей кишке были меньше, чем межшовные расстояния на протоке. Первый шов накладывается непосредственно в углу рассеченного протока в хвостовой части железы, последующие швы - по направлению к головке поджелудочной железы (А-1.2).

Промежутки между швами на тощей кишке могут быть не более 3 мм, тогда как промежутки на панкреатическом протоке могут составлять 6 мм. Глубина введения иглы в ткань железы и в проток зависит от самой железы. В относительно тонкой паренхиме швы накладываются непосредственно на проток. Иногда при очень толстой паренхиме следует прошивать капсулу железы, а швы могут быть завязаны над эпителием главного панкреатического протока. Швы не завязываются до полного наложения ряда в направлении головки поджелудочной железы.

Затем петля тощей кишки укладывается именно так, как это необходимо для наложения анастомоза, и все швы завязываются.

В тощей кишке выполняется разрез, соответствующий размеру панкреатического протока. На кишке швы накладываются более часто, поскольку при рассечении кишка обычно расслабляется и растягивается, что приводит к очень плохому сопоставлению стежков в переднем ряду швов.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

Передний ряд швов начинается с заглубления углового шва заднего ряда путем подтягивания этого шва к разрезу протока и наложения на каждый угол разреза в тощей кишке шва по Ламберу. Выполняется переход от швов, наложенных «снаружи внутрь» на задней стенке, к переднему ряду «изнутри наружу» на передней стенке. Такие швы нужно наложить на оба угла, угловые швы заднего ряда можно срезать.

В противоположность заднему ряду швов, каждый шов в передней линии завязывается сразу после наложения. Это особенно удобно для выравнивания и обеспечения совпадения размеров разрезов для анастомоза (А-2).

Чтобы выровнять кишку относительно линии анастомоза, после наложения двух угловых швов на петлю тощей кишки, посередине между правым и левым краем разреза панкреатического протока накладывается шов по Ламберу. Затем на тощую кишку посередине расстояния между центральным швом и углами разреза накладываются швы, фиксирующиеся к верхнему краю разреза панкреатического протока. После этого анастомоз легко завершается отдельными швами из шелка 3-0, заполняющими промежутки между уже наложенными швами.

Место, где тощая кишка проходит через брыжейку поперечно-ободочной кишки, должно быть фиксировано к брыжейке отдельными шелковыми швами; это поможет предотвратить образование внутренней грыжи.

Наконец, на 40 см дистальнее панкреатикоеюностомии выполняется еюноеюностомия «конец в бок». Мы предпочитаем ручной анастомоз с наружным рядом из отдельных шелковых швов 3-0 и внутренним рядом, наложенным непрерывной рассасывающейся нитью из полигликолевой кислоты.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите (боковая панкреатикоеюностомия, модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))

д) Послеоперационные исследования:
- Наблюдение для выявления кровотечения в первые 24 часа
- Мониторинг уровня сывороточной глюкозы - непереносимость глюкозы возможна даже у пациентов, которым до операции инсулин не требовался
- Усиленно способствуйте прогрессирующему снижению приема наркотических анальгетиков (также и после выписки из стационара)
- Шкалы оценки боли могут иметь некоторое значение, однако окончательный итог можно подвести только после того, как пациент сможет отказаться от наркотических средств

е) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ближайшие:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Подтекание из панкреатического протока (постоянное отделяемое по дренажу)
- Непереносимость глюкозы вследствие операционного стресса
- Синдром отмены алкоголя
- Раневая инфекция
2. Отдаленные:
- Отсутствие снижения выраженности болевого синдрома
- Продолжающийся прием наркотических средств
- Рецидивы панкреатита
- Прогрессирующее снижение функции поджелудочной железы

ж) Советы опытного хирурга:
- Проток может пальпироваться с большим трудом, поэтому используйте различные приемы пальпации.
- Мобилизуйте двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пропальпируйте головку поджелудочной железы.
- Выполните интраоперационную ультрасонографию.
- Выберите область в середине тела поджелудочной железы и сделайте вертикальный разрез в надежде пересечь проток.
- Если паренхима рассечена, хирург может безопасно массировать хвост и проксимальную часть тела железы, надеясь получить панкреатический сок.
- Не стоит пытаться войти в панкреатический проток непосредственно над слиянием верхней брыжеечной/воротной/селезеночной вены - слишком глубокий разрез может привести к тяжелому кровотечению.
- Обеспечьте наиболее точное совпадение размеров разрезов протока и тощей кишки; несовпадение разрезов может привести к несостоятельности анастомоза.

- Рекомендуем следующую статью "Проксимальная панкреатодуоденальная резекция: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020