а) Операция:

1. Альтернативой открытой цистогастростомии является либо полностью эндоскопический доступ при наложении цистогастростомии, либо менее стандартизированная чрескожная чрезжелудочная установка цистогастральной трубки под рентгенологическим контролем, преследующая те же цели. Лапароскопический доступ обеспечивает лучшую визуализацию, а также возможность применения лапароскопических методик, не ограниченных узким рабочим каналом гастроскопа. В просвет растянутого газом желудка вводятся два троакара, и полость желудка становится аналогом наполненной газом брюшной полости, как при обычных лапароскопических операциях (А-1).

Операция начинается с установки околопупочного троакара для введения лапароскопа (5-мм или 10-мм). По обеим среднеключичным линиям, на несколько сантиметров выше уже установленного троакара, вводятся два дополнительных троакара для камеры.

В желудок устанавливается назогастральный зонд, который подключается к лапароскопическому инсуффлятору. Для раздувания желудка в него вводится углекислый газ до тех пор, пока передняя стенка желудка не окажется в нескольких миллиметрах от передней брюшной стенки, что видно через лапароскоп. В желудок устанавливается телескопический 10-мм троакар. Для этого троакар сначала проводится через брюшную стенку в месте ее соприкосновения с желудком, обычно в левой эпигастральной области. Затем троакар удерживается у места введения на передней стенке желудка и быстрым резким движением запястья вводится в просвет органа.

Через троакар проводится 5-мм, 30-градусный лапароскоп, полость желудка осматривается; так как стенки желудка хорошо отражают свет, изображение получается яркое и детальное. Второй троакар вводится в желудок на расстоянии 6-10 см от первого. Убедитесь, что положение троакаров удовлетворительно для чрезжелудочной операции, вводя 5-мм эндоскоп в каждый из них. Телескопические троакары создают в стенке желудка аккуратные, герметичные проколы в отличие от обычных режущих троакаров, создающие не герметичные раны (А-2).

Инсуффляция газа в брюшную полость прекращается, и в троакарах открываются клапаны, для того чтобы позволить даже самому небольшому количеству газа, утекающему изнутри желудка вокруг желудочных троакаров, выходить из брюшной полости, а не накапливаться там, конкурируя за пространство с растянутым желудком. Давление инсуффляции в просвет желудка должно быть установлено на уровне 20 см водн. ст. Инсуффляция производится через один из троакаров.

Обычно по задней стенке желудка можно увидеть выпуклость, создаваемую псевдокистой. Для идентификации кисты, в ее полость через боковую стенку желудка вводится длинная аспирационная игла, через которую эвакуируется часть жидкости. Если при аспирации жидкость не получена, то либо игла находится вне полости кисты, либо ее содержимое слишком густое для аспирации. Последнее встречается редко, так что наиболее вероятен первый вариант. Обратитесь к томограммам и уточните расположение кисты, после чего повторите пункцию. По нашему опыту, обнаружение кисты редко бывает трудным и никогда не требует использования лапароскопической ультрасонографии; хотя этот метод может оказаться полезным.

Локализовав кисту, проделайте отверстие в задней стенке желудка и псевдокисте, используя электрохирургический монополярный крючок (при высокой мощности); полный цистогастростомический разрез не требуется, достаточно всего лишь 1 - см отверстия (А-3).

Затем аспирируйте содержимое кисты и введите эндоскоп в ее полость. После уточнения местоположения наложенного отверстия относительно стенки кисты, контактирующей с желудком, расширьте цистогастростомический разрез так, чтобы он находился в центре области соприкосновения стенок кисты и желудка и составлял от одной трети до половины диаметра кисты. Добейтесь гемостаза, для чего воспользуйтесь электрокаутером или лигатурами.

Удалите из просвета кисты некротические фрагменты, временно поместив их в дне желудка; эти фрагменты нужно протолкнуть через привратник в двенадцатиперстную кишку перед удалением желудочных троакаров. Не пытайтесь «очистить» стенку псевдокисты.

2. Из желудочных троакаров извлекается эндоскоп и инструмент, снова накладывается пневмоперитонеум, и через околопупочный троакар вводится лапароскоп. Желудочные троакары извлекаются из органа под визуальным контролем, но не удаляются из живота, так как из отверстий доступа будет утекать газ. Желудок опорожняется через назогастральный зонд.

Пункционные отверстия на передней стенке желудка ушиваются отдельными интракорпоральными швами по Ламберу, шелком 2-0 (или эндоскопическим сшивающим аппаратом). Затем извлекаются все пять троакаров и назогастральный зонд (А-1.А-2).

б) Послеоперационный период:
- Наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется только отдельным пациентам.
- Назогастральная аспирация на протяжении 48 ч.

в) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ранние:
- Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обычно по линии анастомоза
- Несостоятельность анастомоза и/или внутрибрюшной абсцесс
- Опасайтесь отмены алкоголя
2. Поздние:
- Рецидив псевдокисты
- Ошибка в диагнозе, то есть, принятие кистозной опухоли за панкреатическую псевдокисту, что приводит к упорным рецидивам «кисты» с соответствующей симптоматикой

г) Советы опытного хирурга:
- При лапароскопическом доступе техника вмешательства в целом соответствует открытой чрезжелудочной цистогастростомии. Хотя и было предложено выполнение лапароскопической цистогастростомии «бок в бок» с помощью линейного эндоскопического степлера, описанная нами техника позволяет устранить риск внутрибрюшной «несостоятельности анастомоза».
- Первоначальную узкую цистогастростомию можно расширить эндоскопическим рассекающим линейным сшивателем или даже гармоническим скальпелем, однако мы не считаем это необходимым, поскольку это только увеличивает стоимость операции.
- Внимательно осмотрите область цистогастростомии; если есть какое-либо кровотечение, то разрез можно обшить внутрижелудочно через два троакара шелком 2-0, или остановить кровотечение электрокаутером.
- Будьте осторожны в случаях больших псевдокист тела поджелудочной железы у пациентов после панкреонекроза. Убедитесь, что исключены сдавления/окклюзии селезеночной вены и варикозно расширенных желудочных сосудов; эти варикозные узлы могут быть весьма большими и привести к тяжелому кровотечению во время цистогастростомии.

- Рекомендуем следующую статью "Денервация при боли в поджелудочной железе: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020