Центральная резекция поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы

В 1959 году Letton и Wilson сообщили о первом случае нерезекционного лечения травматического разрыва перешейка поджелудочной железы. Правая культя головки поджелудочной железы была ушита наглухо, а левая часть тела/хвоста поджелудочной железы была анастомозирована с Y-образной петлей тощей кишки по Ру.

В 1984 году Dagradi и Serio сообщили о первой центральной резекции поджелудочной железы при инсулиноме, а в 1988 году Fagniez, Kracht и Rotman сообщили о двух центральных резекциях, выполненных по поводу инсулиномы и серозной цистаденомы.

К настоящему времени сообщено, по крайней мере, о 150 центральных резекциях поджелудочной железы без летальных исходов. Центральная резекция включает анатомическое удаление доброкачественных или пограничных образований перешейка и/или проксимальной части тела поджелудочной железы вместе с нормальной тканью шириной 1 см с обеих сторон.

Задача состоит в сохранении не менее 5 см нормальной ткани тела/хвоста поджелудочной железы, которые в случае полной левосторонней резекции органа были бы удалены.

а) Показания:
- Небольшие, центрально расположенные очаговые образования (размером менее 5 см), не доступные энуклеации
- Травматические разрывы перешейка поджелудочной железы
- Доброкачественные, пограничные, или высокодифференцированные новообразования (одиночные нейроэндокринные опухоли, серозные или слизистые кистозные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли, интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли, солитарные истинные кисты, паразитарные кисты и т.д.)
- Возможность сохранения дистальной культи поджелудочной железы длиной не менее 5 см

б) Противопоказания:
- Злокачественное заболевание поджелудочной железы
- Вовлечение поджелудочной железы в злокачественную опухоль, исходящую из смежного органа
- Инсулинозависимый диабет

в) Относительные противопоказания:
- Пожилой возраст (>70 лет)
- Высокий операционный риск
- Инсулинрезистентный диабет

г) Предоперационные исследования и подготовка к операции:

1. Анамнез. Эндокринный синдром (гипогликемия, острый панкреатит, боль в верхнем отделе живота).

2. Клиническое обследование. Исключить диарею, связанную с экзокринной недостаточностью, диабет и признаки портальной гипертензии.

3. Лабораторные исследования. Амилаза, липаза и/или пептидные гормоны (инсулин, гастрин, глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид, соматостатин, хромогранин А), опухолевые маркеры (СА 19-9, СЕА, MCA и т.п.). Если подозревается эндокринная опухоль, сохраните предоперационный образец сыворотки и/или плазмы для сравнительных гистологических и иммуногистохимических исследований резецированной опухоли.

4. Лучевая диагностика. Дифференциальный диагноз и оценка резектабельности на основании ультрасонографии, КТ, МРТ или эндоскопической ультрасонографии
- Сцинтиграфия с 111In-пентетреотидом (OctreoScan): эндокринные опухоли
- Позитронно-эмиссионная томография: дифференцировка между доброкачественной и злокачественной опухолью.

5. Предоперационная подготовка:
- Аналоги соматостатина: при центральной резекции специальных исследований не проводилось
- Предоперационная антибиотикотерапия: как при любой чистой операции с возможной контаминацией

д) Операция: центральная резекция поджелудочной железы:

1. Экспозиция центральной части поджелудочной железы. Оптимальный доступ осуществляется через срединный разрез.

Поджелудочная железа выделяется путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и высвобождения верхней стороны средних ободочных сосудов до полного обнажения передней поверхности железы; желудок отводится кверху.

Верхняя брыжеечная вена идентифицируется, и ее передняя поверхность очищается ниже перешейка поджелудочной железы; следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить венозные притоки; иногда требуется пересечь среднюю ободочную ветвь верхней брыжеечной вены, особенно, если она образует соединение в форме буквы V с правой желудочно-сальниковой веной. Если новообразование не достигает правого края места перехода верхней брыжеечной вены в воротную, желудочно-сальниковые сосуды сохраняются (А-1).

Центральная резекция поджелудочной железы

Распространение заболевания оценивается с помощью интраоперационной ультрасонографии; эта методика особенно полезна при небольших, глубоко расположенных новообразованиях. Определите протяженность планируемой центральной резекции, включая 1 см нормальной ткани поджелудочной железы с каждой стороны (А-2).

Центральная резекция поджелудочной железы

2. Мобилизация резецируемой части поджелудочной железы. Задняя париетальная брюшина рассекается электрокаутером вдоль нижнего края подлежащей удалению части поджелудочной железы до тех пор, пока не станет видно селезеночную вену. Следует обратить внимание на перевязку и пересечение часто встречающихся небольшой артерии и вены, которые лежат между левой стороной верхней брыжеечной вены и нижним краем поджелудочной железы (А-1).

Лимфоузлы, расположенные спереди от общей печеночной артерии, удаляются, и общая печеночная артерия отделяется от верхнего края поджелудочной железы на протяжении от чревного ствола до желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Печеночная артерия отводится кверху (А-2).

Когда опухоль распространяется влево от места отхождения селезеночной артерии, эту артерию нужно мобилизовать и отвести кверху.

Центральная резекция поджелудочной железы

3. Мобилизация верхней брыжеечной и селезеночной вен. Слой между верхней брыжеечной/воротной веной и перешейком поджелудочной железы аккуратно разделяется; обычно вены здесь отсутствуют. В редких случаях, когда в переднюю поверхность воротной вены впадает поджелудочная вена, поджелудочную железу можно рассечь снизу, до обнажения этой вены, что позволит пересечь ее между лигатурами.

Поджелудочная железа обводится лентой и отводится кпереди и кверху, что позволяет выделить и перевязать вены, идущие по задней поверхности поджелудочной железы (ее резецируемой части), впадающие в селезеночную вену (А-1).

Затем селезеночная вена тщательно отделяется от резецируемой части поджелудочной железы.

Пересечение проксимальной части железы (правой стороны) начинается на один сантиметр проксимальнее новообразования; отведение левой части железы кпереди может улучшить визуализацию и позволит легче перевязать вены от задней поверхности железы к селезеночной вене (А-2).

Центральная резекция поджелудочной железы

4. Удаление центральной части поджелудочной железы. Пересечение поджелудочной железы: на верхний и нижний край поджелудочной железы, непосредственно справа и слева от проксимальной и дистальной линии пересечения, накладываются швы-держалки для перекрытия верхних и нижних панкреатические сосуды, идущих поперечно в паренхиме.

Поджелудочная железа пересекается скальпелем V-образным разрезом с правой стороны опухоли, что в дальнейшем способствует ушиванию в виде рыбьего рта; поперечное рассечение выполняется на 1 см левее опухоли с прошиванием и перевязкой заметных артериальных источников кровотечения в срезе (А-1).

Панкреатический проток с правой стороны оставшейся железы перевязывается с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5-0, а ткань железы ушивается в виде рыбьего рта отдельными синтетическими рассасывающимися швами 3-0 (А-2).

Очень тонкий перешеек поджелудочной железы можно также закрыть сшивающим аппаратом, а кровотечение из маленьких артерий остановить рассасывающимися синтетическими швами; кроме того, обнаруживается и отдельно перевязывается с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5-0 панкреатический проток (А-3).

Правосторонней границей центральной резекции поджелудочной железы является левая сторона желудочно-двенадцатиперстной артерии; пересечение поджелудочной железы справа от желудочно-двенадцатиперстной артерии может привести к повреждению общего желчного протока.

Препарат отправляется к патологоанатому для срочного гистологического исследования и проверки правого и левого краев резекции. Шов с одной из сторон препарата может служить ориентиром для патологоанатома.

Центральная резекция поджелудочной железы

5. Инвагинационная/погружная панкреатоеюностомия. Левая культя поджелудочной железы мобилизуется дистально на 2,5-3 см; первый ряд отдельных швов из рассасывающейся монофиламентной нити 3-0 накладывается между тощей кишкой и задней поверхностью культи поджелудочной железы на расстоянии 2 см от края резекции; второй, непрерывный ряд швов из рассасывающегося монофиламента 3-0 сопоставляет срез тощей кишки с краем пересеченной поджелудочной железы (А-1).

Передний ряд из отдельных рассасывающихся монофиламентных швов 3-0 накладывается между серозно-мышечным слоем тощей кишки и капсулой поджелудочной железы на расстоянии 2 см от края культи. Этим швом первые 2 см культи поджелудочной железы последовательно инвагинируются в тощую кишку (А-2).

Если вследствие большого размера культи поджелудочной железы ожидается затруднение инвагинации, один из способов безопасного завершения процедуры состоит в иссечении мышечного слоя последних 2 см тощей кишки (А-3).

Инвагинация, как описано выше, сформирована внутренним цилиндром из слизистой оболочки и полнослойным наружным цилиндром (А-4).

Центральная резекция поджелудочной железы

6. Альтернатива: панкреатикоеюностомия «проток к слизистой». Левая культя поджелудочной железы не мобилизуется за пределы швов-держалок; конец тощей кишки закрывается сшивающим аппаратом и обшивается.

В противобрыжеечном крае тощей кишки, в 3-4 см от заглушенного конца, накладывается маленькое отверстие, соответствующее диаметру панкреатического протока; слизистая выворачивается и фиксируется к серозно-мышечному слою рассасывающимся монофиламентом 6-0 (А-1).

Монофиламентной рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0 с двумя иглами выполняется анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием нитей вне просвета; в этом значительно помогает оптическое увеличение.

Передний (А-2) и задний (А-3) ряды отдельных рассасывающихся монофиламентных швов 3-0 сопоставляют тощую кишку с задней и передней частью культи поджелудочной железы.

Центральная резекция поджелудочной железы

е) Послеоперационные исследования:
- Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
- Активность сывороточной амилазы и/или липазы
- Проверка амилазной и липазной активности в отделяемом по дренажу

ж) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Разрыв анастомоза
- Панкреатический свищ
- Перипанкреатический абсцесс
- Внутрибрюшное кровотечение
- Острый панкреатит
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Тромбоз селезеночной-воротной вены
- Плевральный выпот

2. Отдаленные:
- Псевдокиста поджелудочной железы
- Панкреатический асцит
- Панкреатит
- Диабет

з) Советы опытного хирурга:

- Если доступ к стволу верхней брыжеечной/воротной вены труден, рекомендуется маневр Кохера; остановка кровотечения упростится.

- Если поврежден верхний брыжеечный/воротный ствол или одна из его ветвей, не паникуйте и не пытайтесь использовать инструмент вслепую! Сдавите венозный ствол между пальцами, введенными позади головки поджелудочной железы (после маневра Кохера), и большим пальцем, расположенным на передней поверхности железы; ушейте разрыв полипропиленом 5-0.

- Если поджелудочная железа слишком велика для инвагинационной панкреатоеюностомии, выберите анастомоз «проток к слизистой» либо панкреатикогастростомию. Ушивание левой культи поджелудочной железы сопровождается ее фиброзом, который нарушает эндокринную секрецию, сводя к нулю долгосрочные преимущества центральной резекции.

- Рекомендуем следующую статью "Дистальная резекция поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2020

Ваши замечания и вопросы: