Трициклические антидепрессанты (мелипрамин или дезипрамин, 12,5—75 мг/сут) в прошлом нередко применяли для улучшения внимания, к тому же они оказывали положительное воздействие на тики, сопутствующие им депрессию, тревогу, ночной энурез и нарушения сна. Однако в последние годы эти препараты используют редко из-за риска побочных эффектов. В частности при применении дезипрамина в результате токсического действия на сердце возможны удлинение интервала QT и эпизоды коллапса. Описаны случаи внезапной смерти у детей с СНВГ, принимавших дезипрамин.

Все это требует особой осторожности при назначении препарата. ЭКГ должна быть проведена перед началом лечения и в последующем должна регулярно повторяться в процессе приема препарата. Дезипрамин следует отменить, если частота сердечных сокращений превысит 130 ударов в минуту, интервал PR станет больше 200 мс, a QTc — больше 460 мс, либо если появятся сердцебиения или предсинкопальные состояния.

В легких случаях синдрома нарушения внимания и гиперактивности иногда полезны бета-блокаторы (пропранолол). Определенный положительный эффект при СНВГ оказывают и нейролептики — они особенно показаны при тяжелом СНВГ, сопровождающимся вспышками агрессии. Однако нейролептики, ослабляя поведенческие проявления СНВГ, не влияют на когнитивные нарушения, лежащие в основе этого синдрома, и даже усиливают их.

За рубежом для лечения синдрома нарушения внимания и гиперактивности широко применяют малые дозы психостимуляторов: метилфенидата (риталина), 0,1—0,3 мг/кг/сут (5—15 мг/суг), или пимолина (цилерта), 18,75—75 мг/суг. Предполагают, что их положительное влияние на гиперактивность опосредовано стимуляцией пресинаптических дофаминовых ауторецепторов и уменьшением кругооборота дофамина. Однако у больных с СТ эти препараты способны усилить тики, поэтому их применяют только в тяжелых случаях (при усилении тиков в этом случае в качестве корректоров используют клонидин или нейролептик). При длительном применении психостимуляторов возможно развитие толерантности и лекарственной зависимости. Нередко отмечаются тревожность, возбуждение, нарушение сна, анорексия, головные боли.

Для уменьшения депрессии и тревоги применяют антидепрессанты и транквилизаторы, в легких случаях — препараты растительного происхождения (новопассит, гелариум и др.). Для ослабления резко выраженной импульсивности, аффективной нестабильности, аутоагрессивных действий могут быть дополнительно использованы карбамазепин, препараты лития, вальпроевой кислоты, налтрексон. Приступы ярости и проявления социальной фобии могут ослаблять циталопрам и другие СИОЗС.

Для лечения психовегетативных пароксизмов (панических атак) используют комбинацию клоназепама (альпразолама) с антидепрессантом (кломипрамином, мелипрамином, СИОЗС и т.д.).

Для улучшения сна прежде всего применяют немедикаментозные меры (соблюдение режима дня, прогулка перед сном, выработка определенного ритуала отхода ко сну и др.), в более тяжелых случаях могут эпизодически использоваться препараты мелатонина и золпидема. Нормализации сна способствуют нейролептики и антидепрессанты с седативным действием (флувоксамин, тразодон, миансерин).

В лечении больных с тиками важное место принадлежит методам психотерапии. Они обычно не способны уменьшить выраженность гиперкинеза, но могут изменить в благоприятную сторону отношение больных к тикам, скорректировать сопутствующие психические нарушения, прежде всего ОКС, гармонизировать отношения больных с родственниками, учителями, сверстниками, выработать навыки самоконтроля, повысить уверенность больных в себе и в конечном итоге — улучшить их социальную адаптацию.

Регулярное использование приемов психомоторной релаксации позволяет снять накапливающиеся напряжение и тревогу. Психологические методы лечения могут быть единственным средством лечения в легких случаях, а в тяжелых — играют дополняющую роль.

Разработаны специальные методики, направленные на выработку у больного навыков подавления тиков с помощью приемов релаксации, а также тренировку произвольного контроля над тиками. Последний метод предполагает скрупулезную регистрацию тикозных движений самим больным (с помощью зеркала, видеокамеры и т.д.). Временному подавлению гиперкинеза может способствовать максимально быстрое и частое воспроизведение тикозных движений (методика форсированных упражнений).

Одна из наиболее перспективных методик основана на формировании контр-навыка (habit-reversal training) — больного обучают при появлении позыва к тику выполнять конкурирующее движение (например, напрягать мышцы-антагонисты). Однако чаще всего указанные методики дают лишь умеренный и временный эффект. Как правило, их применяют в сочетании с медикаментозным лечением.

Больные с тяжелым синдромом Туретта нуждаются в комплексной социальной реабилитации, требующей тесного сотрудничества врачей, психологов и педагогов, разработки специальных образовательных программ и программ поддержки для семей больных, проведения семейной психотерапии. Важное значение имеет правильная организация образовательного процесса. Необходимо информировать учителей о сущности заболевания, четко сформулировать их задачу — помочь больным реализовать их интеллектуальный потенциал. Следует своевременно выявлять больных, нуждающихся в обучении по адаптированным программам.

Учителя должны поощрять даже минимальные успехи больных, позволять им в любое время выходить из класса (для «разрядки» тиков и эмоционального напряжения), сократить время устных ответов, делать акцент на индивидуальной работе и домашней подготовке, проводить обучение в малых группах. Во время экзаменов рекомендуется делать перерывы и предоставлять неограниченное время для подготовки. Учебные нагрузки должны быть адаптированы к возможностям ребенка. Работа и учеба больных должны иметь четкий план и гибкий временной график.

В немногочисленных случаях, когда возникновение или ухудшение тиков и (или) обсессивно-компульсивного синдрома можно связать с недавней стрептококковой инфекцией (в рамках PANDAS), показан благоприятный эффект антибиотиков (пенициллина), кортикостероидов, плазмафереза, в/в иммуноглобулина (ИГ-ВЕНА, октагам и др.). Но в отсутствие четких диагностических критериев PANDAS и строгих показаний к иммунотерапии, указанные методы не могут быть рекомендованы для широкого применения в практике.

Методы физиотерапии и рефлексотерапии нередко оказывают положительный эффект, но он, как правило, бывает кратковременным. Показано, что транскраниальная магнитная стимуляция в проекции дополнительной моторной коры может ослаблять тики, однако теравпевтический потенциал метода нуждается в специальном изучении.

К настоящему времени предложены несколько стереотаксических нейрохирургических процедур для лечения синдрома Туретта, в частности коагуляция рострального интраламинарного и медиального таламического ядер, зубчатого ядра мозжечка, а также субкаудатная трактотомия, капсулотомия, фронтальная лоботомия. Но эти процедуры не получили широкого распространения из-за вариабельности результатов и высокого риска осложнений. Недавно было показано, что двусторонняя передняя цингулотомия с последующим воздействием на субталамическое ядро приводит к уменьшению тиков и ОКС у больных с СТ, но и в этом случае часто развиваются осложнения (дизартрия, паркинсонизм).

Изолированная лимбическая лейкотомия и деструкция поясной коры дают меньше осложнений и могут быть не менее эффективными. Но в настоящее время эти операции проводятся главным образом у больных с крайне тяжелым ОКС, не поддающимся фармакотерапии. Перспективна разработка методов электростимуляции глубинных структур мозга (в частности некоторых ядер таламуса), однако пока они не применяются в широкой практике.

- Читать далее "Баллизм. Причины баллизма."