В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения, однако у больных с синдромом Туретта они описываются относительно редко. Острая дистония, обычно развивающаяся в течение 24—72 ч после первого приема препарата или резкого увеличения его дозы, наблюдается не более чем у 5% больных, чаще при приеме галоперидола, значительно реже — при лечении пимозидом, сульпиридом или тиапридом. Она может проявиться окулогирным кризом, тризмом, опистотонусом и обычно легко корригируется холинолитиками (тригексифенидил, бипериден), назначаемыми, в зависимости, от тяжести состояния, внутрь или парентерально. Паркинсонизм наблюдается нечасто, как правило, при применении высоких доз нейролептиков и требует снижения дозы и (или) назначение холинолитика на несколько недель.

Для предупреждения острой дистонии и паркинсонизма холино-литики иногда используют профилактически, хотя, учитывая возможность их побочного действия, некоторые авторы рекомендуют назначать эти препараты только после возникновения осложнений.

В любом случае нужно избегать длительного (более 4—6 недель) использования холинолитиков у больных с синдромом Туретта, учитывая данные о снижении активности холинергических систем при СТ, а также возможное влияние холинолитиков на развитие поздней дискинезии. Иногда при приеме нейролептика у больных с СТ развивается акатизия, которая может быть причиной парадоксального усиления гиперкинеза. При ее развитии следует снизить дозу нейролептика, отменить его или переключиться на другой препарат. Коррекции акатизии могут также способствовать малые дозы пропранолола, клоназепам, холинолитики, антагонисты серотониновых 5-НТ2-рецепторов ципрогептадин (перитол) и ритансерин.

Гораздо более опасное осложнение терапии нейролептиками — поздняя дискинезия, которая в среднем возникает у 10—20% больных, принимающих нейролептик более 1 года, но у больных с СТ встречается удивительно редко. Тем не менее в литературе описан ряд случаев поздней дискинезии у больных с СТ, длительно (в течение нескольких лет) принимавших галоперидол и сульпирид. Как правило, у этих больных развивалась поздняя дистония, которая иногда приобретала форму тяжелого генерализованного инвалидизирующего гиперкинеза. Важно помнить, что хотя поздняя дискинезия чаще развивается при приеме высокой дозы ней-лептика в течение многих лет, она возможна и при приеме относительно небольшой дозы препарата в течение нескольких месяцев, а иногда недель, и это заставляет подходить к назначению нейролептиков при СТ крайне осторожно.

Выявить позднюю дискинезию у больных с множественными тиками бывает нелегко. Но еще более трудная задача — лечение поздней дискинезии. Она требует постепенной отмены нейролептика с возможным переключением на другой препарат, чаще всего атипичный нейролептик, назначения клоназепама, нифедипина или резерпина, в тяжелых случаях препарата лития. При фокальной поздней дистонии лечение выбора — повторные инъекции ботулотоксина. При лечении нейролептиками иных состояний (аутизма, шизофрении и т.д.) описано развитие так называемых «поздних тиков» («позднего туреттизма») как варианта поздней дискинезии. Хотя аналогичного феномена при СТ не отмечено — возможность усиления тиков при СТ в связи с длительным приемом нейролептиков слудует иметь в виду.

Учитывая, что повреждение нейронов базальных ганглиев, приводящее к развитию поздней дискинезии, предположительно связано с окислительным средством, целесообразно назначение антиоксидантов (витамина Е и др.) не только при развитии дискинезии, но и профилактически, однако эффективность этой меры не изучена. Больных, длительно принимающих нейролептик, рекомендуется осматривать не реже 1 раза в 3 месяца—с тем, чтобы вовремя заметить проявления поздней дискинезии и принять соответствующие меры.

К наиболее частым побочным эффектам нейролептиков относится сонливость, которая возможна при приеме любого нейролептика, но особенно часто наблюдается при лечении галоперидолом. Иногда сонливость можно уменьшить, снизив или перераспределив суточную дозу препарата (например, принимая его только на ночь) либо выпивая утром кофеин-содержащие напитки. Но нередко при выраженной сонливости приходится производить смену препарата.

Гораздо хуже поддаются коррекции медленно развивающиеся побочные эффекты нейролептиков — увеличение веса, дисфория, депрессия, апатия. Увеличение веса вызвано повышением аппетита и требует соблюдения диеты и повышения физической активности. На фоне эффективного лечения нейролептиками у больных, как правило, выявляется повышение уровня пролактина в крови, отражающего блокаду дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярной системе, тормозящей секрецию пролактина соответствующими клетками гипофиза. Однако лишь у небольшой части больных гиперпролактинемия проявляется клинически — аменореей, галактореей, гинекомастией или импотенцией (эти осложнения описаны при приеме практически всех нейролептиков, включая пимозид и сульпирид).

У части больных на фоне лечения нейролептиками возникают вспышки агрессии или кратковременные эпизоды гипореактивности с явлениями деперсонализации и резким замедлением мышления, но без утраты сознания. У пожилых больных нейролептики могут вызвать ортостатическую гипотен-зию и гипотермию. Особая обеспокоенность в связи с применением нейролептиков возникает из-за возможности их отрицательного влияния на когнитивные функции и процесс обучения больных.

Следует отметить, что исследования влияния нейролептиков на когнитивные функции у больных с синдромом Туретта принесли неоднозначные результаты. С одной стороны, показано, что нейролептики, особенно галоперидол, нарушают концентрацию внимания, а у детей, длительно принимающих нейролептики, отмечается более низкий коэффициент интеллекта (по данным Векслеровской шкалы интеллекта для детей). С другой стороны, данные нескольких исследований показывают, что прием нейролептиков либо не влияет на результаты выполнения некоторых нейропсихологических тестов либо даже улучшает их (возможно, за счет уменьшения гиперактивности или усиления высвобождения ацетилхолина в головном мозга). По-видимому, неблагоприятное действие нейролептиков на когнитивные функции преимущественно опосредовано их седативным эффектом — в отсутствие выраженной седации это влияние существенно ниже.

Следует также учитывать, что успеваемость у больных с синдромом Туретта, принимающих нейролептики, может снижаться из-за развития депрессии, апатии или социальной фобии. Все эти изменения регрессируют после отмены нейролептика. Следует упомянуть и о еще одном тяжелом, но, к счастью, редком осложнении лечения нейролептиками — токсическом гепатите. Кроме того, во время беременности, учитывая возможное эмбриотоксическое действие нейролептиков, от их приема следует по возможности воздерживаться.

В последние годы появилось новое поколение нейролептиков — так называемые атипичные нейролептики, блокирующие не только дофаминовые D2-рецепторы, но и серотониновые (5-НТ2) рецепторы. Это предопределяет низкую частоту экстрапирамидных эффектов и что особенно важно поздней дискинезии. Дополнительная блокада серотониновых рецепторов может повышать эффективность лечения тиков. В настоящее время в клинических испытаниях показана эффективность при СТ трех атипичных нейролептиков — рисперидона, оланзапина и зипразидона.

- Читать далее "Рисперидон в лечении синдрома Туретта. Тетрабеназин в лечении синдрома Туретта."