1. Клиника волчаночного панникулита:
- Эритематозные узлы на лице, плечах, верхней части рук, волосистой части кожи головы, грудной клетке, ягодицах; редко на нижних конечностях.
- Стойкие участки липоатрофии в регрессировавших очагах.

2. Гистопатология волчаночного панникулита:
- Преимущественно лобулярный панникулит без васкулита (иногда лимфоцитарный васкулит).
- Лобулярный лимфоцитарный инфильтрат, с плазматическим клетками во многих случаях, иногда с эозинофилами.
- Лимфоидные фолликулы часто с зародышевыми центрами.
- Склеротические пучки коллагена в септах.
- Гиалиновый некроз и атрофия всей жировой дольки на поздней стадии очагов.
- Интерфейсные изменения дискоидной красной волчанки в 20-30% случаев (изменения в дермо-эпидермальном соединении могут изредка сопровождать подкожную панникулитоподобную Т-клеточную лимфому).

3. Терапия волчаночного панникулита:
- Антималярийные препараты, талидомид.
- В случае активного заболевания и тяжелого воспаления, короткие курсы системных кортикостероидов.
- Дапсон, циклоспорин, метотрексат, внутривенный иммуноглобулин и ритуксимаб.

а) Эпидемиология. Волчаночный панникулит (ВП) — редкий вариант красной волчанки (КВ), который первично поражает подкожно-жировую клетчатку. ВП может быть единственным проявлением КВ или развивается до или после начала дискоидной красной волчанки (ДКВ) или системной красной волчанки (СКВ).

Заболеваемость СКВ у пациентов с ВП составляет от 10% до 40%, причем максимальная заболеваемость отмечалась в серии исследований 44 случаев в Японии; ВП развивается только у 1-5% пациентов с СКВ. Будучи редким заболеванием, ВП, тем не менее, встречается во всем мире, чаще у женщин, чем у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет примерно 4:1. ВП чаще развивается в период от 30 до 60 лет, но в редких случаях может наблюдаться детская или даже неонатальная волчанка.

В сочетании с СКВ, волчаночный панникулит обычно встречается в случаях с меньшей степенью тяжести системной красной волчанки. Имеется несколько сообщений о ВП более чем у одного члена семьи, а также о членах семьи, больных СКВ, но без ВП. У пациентов с ВП возможны также другие аутоиммунные заболевания, в частности синдром Шегрена и ревматоидный артрит.

б) Этиология и патогенез волчаночного панникулита (ВП). Хотя полное представление о том, почему развивается ВП, пока еще отсутствует, недавно была признана значительная роль врожденной системы иммунитета в развитии СКВ. Адипоциты являются важными клетками врожденной иммунной системы, и в их функцию входит распознание патогена, активация адаптивного иммунитета и создание резервуара для различных микробов. В адипозной ткани (АТ) экспрессированы все рецепторы класса TLR. Сами адипоциты экспрессируют TLR1,2,3,4 и 6, в то время как TLR5,7,8,9 и 10 экспрессированы на неадипоцитной стромоваскулярной фракции АТ. Причины волчаночного панникулита могут варьировать от генетического полиморфизма рецепторов TLR, который приводит к ошибочной активации систем врожденного иммунитета (особенно системы интерферона типа I), до неправильных взаимодействий адипоцитов с воспалительными клетками и иммунореактивности к микробным и немикробным антигенам в АТ. Локализация ВП в специфических скоплениях жировой ткани может служить ключом к функции соответствующих адипоцитов, к специфической генетической аберрации или типу лимфоцитов, которые привлекаются к этим скоплениям АТ.

При СКВ рецепторы TLR7 и TLR9 распознают структуры РНК и ДНК соответственно и обеспечивают механизм распознания собственной ДНК или собственной РНК с последующей активацией системы адаптивного иммунитета и синтезом аутоантител к нуклеиновым кислотам и белкам, связанным с нуклеиновыми кислотами. Ингибиторы TLR7 и TLR9 препятствуют развитию болезни в мышиной модели аутоиммунитета, хотя делеция TLR9 усиливает заболевание в некоторых экспериментальных моделях. Оба рецептора рассматриваются как терапевтические мишени.

В серии японских исследований показано, что генетические вариации в рецепторе TLR9 предрасполагают к СКВ, а регресс СКВ наблюдалось у пациента с приобретенным дефектом TLR7 и TLR9 и дефицитом антител. СКВ намного чаще встречается у женщин, в то же время два рецептора, TLR7 и TLR8, кодируются на Х-хромосоме, что добавляет еще один слой ассоциаций с заболеванием. Вдобавок было показано, что гидроксихлорохин, самый распространенный способ терапии всех вариантов СКВ и ВП, блокирует внутриклеточные TLR in vitro.

в) Симптомы и клиника волчаного панникулита (ВП). Очаги ВП могут быть чувствительными и болезненными и обычно появляются на верхней части рук (латеральная поверхность), плечах, лице, волосистой части кожи головы, бедрах, ягодицах, молочных железах и редко на нижних конечностях. Поражение глазницы/глаз может проявляться периорбитальным отеком. Очаги представляют собой глубокие подкожные узлы либо без поверхностных изменений, либо с изменениями, в том числе эритемой и признаками ДКВ, такими как атрофия, гиперкератоз, гипер- или гипопигментация, телеангиэктазия, фолликулярные пробки, очаговое изъязвление и некроз. Участки на плечах и руках часто ассоциируются с поверхностными очагами ДКВ. Частота изъязвлений варьирует от < 7% (из 44 случаев в Японии) до 28% из 40 случаев в США.

Отдельные очаги могут увеличиваться и/или сливаться, образуя крупные участки атрофии. Участки уплотнения, вызванные текущим панникулитом, могут сосуществовать с ДКВ, атрофией подкожной ткани и образующимися причудливыми рубцами. ВП разрешается с образованием впалых липоатрофических очагов, которые могут занимать большие участки рук, плеч или ягодиц. Поражение лица может приводить к выраженной атрофии в области скул с тяжелыми косметическими дефектами. ВП — это хроническое воспалительное заболевание с ежегодными или периодическими обострениями и длительными ремиссиями. Очаги могут появляться на участках травмы, в том числе в местах инъекций и хирургических процедур. Средняя продолжительность заболевания составляет 6 лет в диапазоне от менее 1 года до 38 лет. Результаты серологических исследований могут быть нормальными или аномальными. У пациентов без ассоциированной СКВ могут отмечаться низкие положительные титры АНА, а у пациентов с СКВ положительные титры более высокие. Может выявляться дефицит С4. К другим лабораторным показателям у некоторых пациентов относятся ревматоидный фактор, ложноположительная проба на сифилис (VDRL-тест), специфические АНА, лейкопения, анемия или тромбоцитопения.

г) Гистопатология (морфология) волчаного панникулита. Гистологическая картина варьирует, примерно в 20-30% случаев наблюдаются признаки ДКВ. К ним относятся вакуольная дегенерация базальноклеточного слоя, утолщение базальной мембраны, отложения муцина между пучками коллагена дермы и поверхностный и глубокий периваскулярный воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. У значительного процента пациентов с ВП без клинических изменений эпидермиса можно обнаружить признаки утолщения базальной мембраны, или разжижающую дегенерацию и/или недержание пигмента. В адипозной ткани наблюдается преимущественно лобулярный или смешанный лобулярно-септальный панникулит с лимфоцитами и часто с образованием лимфоидных фолликулов (некоторых с зародышевыми центрами), вариабельный некроз жировой ткани, гиалинизированные и склеротические пучки коллагена в септах в сочетании с интерстициальным инфильтратом из лимфоцитов и плазматических клеток; иногда лимфоцитарный васкулит мелких кровеносных сосудов жировых долек, в некоторых случаях эозинофилы в воспалительном инфильтрате, а также мембранокистозные изменения в некоторых очагах поздней стадии. В 10% случаев наблюдаются также кальцификация и фибриновые тромбы.

В случаях с поражением только адипозной ткани без других признаков, специфических для ДКВ или СКВ, несмотря на всю важность этого аспекта, очень сложно дифференцировать ВП и подкожную Т-клеточную лимфому. Имеются сообщения о спектре подкожных лимфоидных дискразий с очагами, первоначально диагностированными как ВП, прогрессирующий в неспецифический лимфоцитарный лобулярный панникулит, и в итоге идентифицированными как подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома (ППТЛ). При ППТЛ может отмечаться поражение эпидермиса, что еще больше затрудняет дифференцирование; в двух случаях первоначально предполагавшегося ВП (один с подкожными узлами на нижних конечностях, вакуольной дегенерацией вдоль дермо-эпидермального соединения и отложениями муцина в биопсии, и другой с вакуольньной дегенерацией в зоне дермо-эпидермального соединения) был установлен окончательный диагноз летальной ППТЛ.

Может потребоваться несколько клиновидных биопсий, чтобы отличить подкожную панникулитоподобную Т-клеточную лимфому с альфа/бета фенотипом Т-клеточного рецептора (αβППТЛ) или более опасную ППТЛ с гамма/дельта фенотипом Т-клеточного рецептора (γδППТЛ) от доброкачественного волчаночного панникулита. Сообщалось о гемофагоцитарном синдроме в случае СКВ с панникулитом, но он чаще встречается у пациентов с αβППТЛ и γδППТЛ.

Прямая иммунофлюоресценция биопсий очень помогает в диагностике ВП, положительный результат отмечается практически во всех случаях ВП, ассоциированного с СКВ и в большом проценте случаев ВП без ассоциаций с КВ. Отложения иммуноглобулинов и комплемента в кровеносных сосудах вариабельные. В тех случаях, когда гистопатология не помогает установить специфический диагноз, иммунофлюоресценция биопсий может указать на важные диагностические признаки.

Иммуногистохимические исследования ВП показывают преобладание лимфоцитов, как αβТ-хелперов (CD4+), так и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), смешанных с В-клетками (CD20+) и плазматическими клетками.

Признаки поликлональности выявляются при анализе гена Т-клеточного рецептора гамма (TCR-γ), хотя имеются другие сообщения о том, что ВП может также демонстрировать клональность, реагировать на антималярийные препараты или кортикостероиды и не прогрессировать в клиническую лимфому, следовательно, некоторые случаи ВП, возможно, являются абортивной лимфоидной дискразией.

В исследовании биопсий 6 пациентов с активным ВП был выявлен высокий уровень МхА, маркера интерферона типа I, в эпидермисе и инфильтрате воспаленных очагов ВП, наряду с многочисленными клетками CD 123+ с плазмоцитиоидной морфологией и экспрессией индуцируемого интерфероном белка (IР10)/CXCL10. От 60 до 90% инфильтрирующих клеток в лобулярном инфильтрате составляли цитотоксические лимфоциты CXCR3+, экспрессирующие гранзим В и Tial, что позволило сделать вывод о присутствии стимулируемого интерфероном типа I иммунного ответа в активных очагах ВП.

Помимо ППТЛ, дифференциальный диагноз ВП должен включать панникулит, ассоциированный с дерматомиозитом или морфеа, а также другие виды панникулита, которые могут встречаться у пациентов с СКВ, такие как панкреатический панникулит и узловатая эритема.

д) Лечение волчаночного панникулита (ВП). Терапия представляет собой сложную задачу, вдобавок отсутствуют простые и верифицируемые инструменты для оценки ответа на терапию, кроме клинической оценки эритемы, уплотнения и болезненности. Терапией первого выбора для ВП обычно являются антималярийные препараты, которые могут оказаться единственными необходимыми медикаментами. Если монотерапия гидроксихлорохином неэффективна, успешно применялась комбинация с квинакрином. Антималярийные препараты менее эффективны у курильщиков, которым требуется как минимум 3 месяца для достижения эффекта.

Антималярийные препараты препятствуют действию воспалительных цитокинов, а также рецепторов TLR. Эффект курения сигарет на противомалярийную терапию при ВП еще предстоит определить, поскольку курение может как ослабить, так и усилить различные аспекты иммунной системы, а в дыхательных путях способно подавлять врожденный иммунный ответ на инфекции.

Кортикостероиды эффективны и полезны в случае активного и тяжелого заболевания. Кортикостероиды могут кратковременно использоваться в период начала антималярийной терапии, но длительного их применения, как правило, избегают вследствие хронической природы ВП. Внутриочаговые стероиды д) Лечение волчаночного панникулита (ВП). Терапия представляет собой сложную задачу, вдобавок отсутствуют простые и верифицируемые инструменты для оценки ответа на терапию, кроме клинической оценки эритемы, уплотнения и болезненности. Терапией первого выбора для ВП обычно являются антималярийные препараты, которые могут оказаться единственными необходимыми медикаментами. Если монотерапия гидроксихлорохином неэффективна, успешно применялась комбинация с квинакрином. Антималярийные препараты менее эффективны у курильщиков, которым требуется как минимум 3 месяца для достижения эффекта. Антималярийные препараты препятствуют действию воспалительных цитокинов, а также рецепторов TLR.

Эффект курения сигарет на противомалярийную терапию при ВП еще предстоит определить, поскольку курение может как ослабить, так и усилить различные аспекты иммунной системы, а в дыхательных путях способно подавлять врожденный иммунный ответ на инфекции.

Кортикостероиды эффективны и полезны в случае активного и тяжелого заболевания. Кортикостероиды могут кратковременно использоваться в период начала антималярийной терапии, но длительного их применения, как правило, избегают вследствие хронической природы ВП. Внутриочаговые стероиды в настоящее время не рекомендуются, поскольку они травматичны и могут вызвать атрофию. К другим методам терапии относятся дапсон, талидомид, циклоспорин, метотрексат, внутривенный иммуноглобулин и ритуксимаб.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Панникулит при дерматомиозите - причины, диагностика, лечение"

1. Диагностика и лечение узловатой эритемы
2. Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) - причины, диагностика, лечение
3. Липодерматосклероз - причины, диагностика, лечение
4. Инфекционный панникулит - причины, диагностика, лечение
5. Панникулит при дефиците α₁-антитрипсина - причины, диагностика, лечение
6. Панкреатический панникулит - причины, диагностика, лечение
7. Волчаночный панникулит - причины, диагностика, лечение
8. Панникулит при дерматомиозите - причины, диагностика, лечение
9. Цитофагический гистиоцитарный панникулит - причины, диагностика, лечение
10. Подкожный жировой некроз новорожденных (ПЖНН) - причины, диагностика, лечение