Диагностика и лечение узловатой эритемы

Диагностика и лечение узловатой эритемы

а) Клиника узловатой эритемы (УЭ). Узловатая эритема (УЭ) чаще всего начинается остро, с появления чувствительных, болезненных, эритематозных, теплых на ощупь узлов и бляшек на латеральных поверхностях голеней и лодыжек. Могут поражаться и другие участки, в том числе предплечья, бедра и, редко, туловище и даже лицо, особенно у детей.

Узлы могут персистировать несколько дней или недель, иногда сливаются, а в случае геморрагии в жировой ткани, могут менять эритематозный или лиловатый оттенок цвета на напоминающую синяк пигментацию, которую называют контузиформной эритемой. Высыпания обычно сохраняются в течение 3-6 недель, причем новые очаги продолжают появляться вплоть до 6 недели, однако заболевание может персистировать дольше и иногда рецидивирует. Очаги не изъязвляются и разрешаются без атрофии или рубцевания.

Часто наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка, усталость, недомогание, артралгия, артрит и головная боль. Боль в животе, рвота, диарея и кашель отмечаются реже. Кожные очаги могут сопровождаться офтальмологическими симптомами.

В двух сериях случаев началу заболевания у 20-30% пациентов предшествовали тонзиллит/фарингит/инфекция верхних дыхательных путей, при этом продромальные симптомы появляются за 1-3 недели до возникновения очагов и в этот момент симптомы могут ухудшиться.

К лабораторным аномалиям относятся высокая СОЭ, положительный посев из зева на микрофлору или высокий титр АСЛ-О у лиц со стрептококковой этиологией и лейкоцитозом. Результаты теста на туберкулин необходимо оценить в контексте заболеваемости туберкулезом в данной географической зоне. Рентгенография грудной клетки исключит легочные инфекции или неинфекционные заболевания (саркоидоз), серология или посев на культуру различных инфекционных заболеваний, а также другие тесты могут быть показаны в соответствующих обстоятельствах.

Узловатая эритема.
Эритематозные узлы расположены в основном на передней поверхности голеней.

б) Гистология узловатой эритемы (УЭ). Гистологически УЭ считается прототипом септального панникулита, хотя дополнительно может присутствовать лобулярное воспаление. Состав воспалительного инфильтрата варьирует согласно возрасту очага, при этом в самых ранних очагах наблюдается септальный отек, экстравазация эритроцитов и рассеянные нейтрофилы. В более сформированных очагах отмечается расширение септ и ранняя стадия фиброза в сочетании с септальным инфильтратом, содержащим лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы и эозинофилы.

Инфильтрат может захватывать соседние жировые дольки, но центролобулярный некроз в адипоцитах не наблюдается. На поздней стадии в очагах выявляются расширенные и фиброзные септы, которые нередко содержат гранулемы. Фиброз и воспаление распространяются на жировые дольки и частично вытесняют их. Иногда в типичных случаях УЭ могут присутствовать преимущественно полиморфоядерные клетки, но это явление считается частью ранней фазы воспаления.

Гранулема Мишера, одиночное микроузелковое скопление мелких гранулоцитов вокруг звездчатой расщелины в центре, считается некоторыми авторами характерным признаком ранней стадии УЭ, который, однако, не является универсальным для всех случаев заболевания и описан при других типах панникулита. Картина гранулемы Мишера также эволюционирует, поскольку в очагах на поздней стадии некоторые скопления более крупных гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток сохраняют центральную расщелину.

При УЭ часто присутствует поверхностный и глубокий периваскулярный инфильтрат. На поздних стадиях УЭ были описаны липомембранные изменения. Хотя васкулит, по определению, типично отсутствует при УЭ, некоторые авторы указывают на тромбофлебит в качестве характерного признака ранней стадии УЭ, а в редких случаях возможен артериит сосудов среднего калибра.

в) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз включает целлюлит, инфекционный панникулит, острый липодерматосклероз, индуративную эритему/узловатый васкулит, которые обычно проявляются в области икр и имеют тенденцию к изъязвлению (другие васкулиты необходимо дифференцировать гистологически), а также панкреатический панникулит, который может развиться на любом участке нижней конечности, изъязвляется и дренирует, сопровождаясь повышением сывороточных уровней липазы и амилазы.

г) Лечение узловатой эритемы (УЭ). Терапия УЭ направлена в первую очередь на лечение или устранение этиологического фактора. Следует прекратить прием подозрительных медикаментов, вести поиск и по возможности лечение скрытых инфекций, сочетанных воспалительных заболеваний или злокачественных опухолей Заболевание может персистировать месяцами до наступления ремиссии, возможны рецидивы, особенно если неизвестна этиология.

К дополнительным терапевтическим мероприятиям относятся постельный режим, возвышенное положение ног, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (избегать при неспецифическом воспалительном заболевании кишечника). Помогает супернасыщенный раствор йодида калия, 2-10 капель (1 капля = 0,03 мл = 30 мг) три раза в день с водой или апельсиновым соком, но пациенты с нарушениями функции щитовидной железы и принимающие некоторые лекарства могут подвергаться риску гипотиреоидизма и зоба, а также токсических реакций вследствие высоких концентраций калия, влияющих на сердце и легкие.

Супернасыщенный раствор йодида калия противопоказан при беременности. Другие средства, применявшиеся для лечения УЭ, включают колхицин (особенно при болезни Бехчета), кортикостероиды (редко применяются, особенно если нужно исключить скрытую инфекцию), этанерцепт и инфликсимаб в случае УЭ, ассоциированные с неспецифическим воспалительным заболеванием кишечника.

Узловатая эритема.
А. Расширенные септы с воспалительным инфильтратом, содержащим многоядерные гигантские клетки.
Б. При многократном увеличении гранулемы Мишера наблюдается дискретное микроузелковое скопление мелких гистиоцитов вокруг центральной звездчатой расщелины.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Панникулит (воспаление подкожной жировой клетчатки).":