1. Клиника липодерматосклероза:
- Уплотненные бляшки деревянистой консистенции на голенях, острые и хронические изменения, часто боль.
- Хроническая венозная недостаточность, индекс массы тела выше нормы, женский пол, артериальная гипертензия, артериальная ишемия, эпизоды тромбофлебита.
- Легочная гипертензия у пациентов с системным склерозом и склерозирующим панникулитом.

2. Гистопатология липодерматосклероза:
- Преимущественно лобулярный панникулит без васкулита на фоне стаза.
- Ишемический некроз в центре жировой дольки.
- Утолщенные и фиброзные септы и атрофия подкожно-жировой клетчатки с выраженным фиброзом и склерозом на поздних стадиях при тяжелом течении.
- Частые мембранокистозные изменения.

3. Терапия липодерматосклероза:
- Компрессионные чулки, ультразвуковая терапия, пентоксифиллин.
- В некоторых случаях хороший ответ на анаболические стероиды.

Липодерматосклероз (ЛДС) (синонимы: склерозирующий панникулит, hypodermitis sclerodermiformis, хронический панникулит с липомембранными изменениями, склеротический атрофический целлюлит, панникулит венозного стаза) является формой склерозирующего панникулита, поражающего нижние конечности.

а) Эпидемиология. Липодерматосклероз (ЛДС) представляет собой самую распространенную форму панникулита, которую врачи наблюдают намного чаще, чем узловатую эритему, второе по частоте заболевание группы панникулита. ЛДС развивается в сочетании с венозной недостаточностью, часто у женщин с избыточным весом старше 40 лет. В обзоре 97 пациентов с ЛДС 87% составляли женщины со средним возрастом при установлении диагноза 62 года; 85% пациентов имели избыточный вес (индекс массы тела > 30); 66% страдали ожирением (индекс массы тела >34). Среди сопутствующих заболеваний отмечались гипертензия (41% пациентов), заболевания щитовидной железы (29%), сахарный диабет (21%), целлюлит нижних конечностей в анамнезе (23%), тромбоз глубоких вен (19%), психиатрическая патология (13%), периферическая невропатия (8%) и облитерирующий атеросклероз (5%). Частью потому, что это заболевания было помещено в классификации МКБ-9 в разделе «Венозная недостаточность с воспалением», а также вследствие обозначения этой патологии различными медицинскими терминами (см. выше список синонимов ЛДС), точных данных о распространенности ЛДС не имеется. С увеличением популяции страдающих ожирением и в связи со старением поколения «бэби бума», в США, вероятно, возрастет и заболеваемость и распространенность ЛДС.

б) Этиология и патогенез липодерматосклероза (ЛДС). Большинство пациентов с ЛДС — женщины, для которых общими характеристиками являются венозная гипертензия и превышающий норму индекс массы тела. Дополнительные ассоциированные признаки, которые считаются патогенетическими факторами при ЛДС, включают повышенную вследствие возросшего гидростатического давления проницаемость сосудов в результате инактивации запирающих межклеточных контактов с экстраваскулярной диффузией фибрина; микротромбы; аномалии в белке S и белке С; гипоксию; повреждение эндотелиальных клеток воспалительными клетками; активацию молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1), молекулы адгезии сосудистых клеток 1 (VCAM-1), лейкоцитарного функционального антигена 1 (LFA-1), тромбоцитарного и эндотелиального факторов; а также воспаление с заживлением раны и локальной стимуляцией синтеза коллагена, ведущей к фиброзу и дальнейшему повреждению кровеносных и лимфатических сосудов. Фиброз сопровождается повышенной экспрессией гена трансформирующего фактора роста-(31 (TGF-β1) и белка, а также повышением экспрессии гена проколлагена типа 1.

Гипоксия в адипозной ткани (АТ) вызывает хроническое воспаление с инфильтрацией макрофагов и экспрессией воспалительных цитокинов. Адипоцит играет важную роль в ремоделировании внеклеточной ткани. Для этой цели адипоцит синтезирует многочисленные матричные металлопротеиназы (ММП), а также тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ (ТИМП) и другие тканевые протеазы, необходимые во время тканевого ремоделирования, причем все эти компоненты могут вносить значительный вклад в процесс ремоделирования, наблюдаемый при ЛДС. Недавние исследования установили связь экспансии АТ (наблюдаемой при ожирении) с последующей гипоксией, которая вызывает повышение экспрессии индуцируемого гипоксией фактора la (HIF 1α). Это стимулирует многочисленные внеклеточные факторы, в том числе коллаген I и III, а также другие компоненты, участвующие в ремоделировании внеклеточного матрикса и приводящие в итоге к фиброзу.

Cantwell и соавт. предложили теорию инфекционного патогенеза ЛДС, они сообщили о присутствии необычных кислотоустойчивых бактерий в биопсиях нескольких пациентов с ЛДС, которые невозможно вырастить в культуре. В статье 1979 года рассматривалось спорное предположение о плеоморфных непалочковидных кислотоустойчивых бактериях как о причине заболевания. Общеизвестно, что другие инфекции, ассоциированные с многократными эпизодами целлюлита, вызывают повреждение лимфатических сосудов и последующие изменения в АТ. В свете последних данных о том, что адипоциты являются клетками врожденной системы иммунитета и возможными резервуарами инфекционных организмов всех типов, роль инфекции как оного из причинных факторов ЛДС необходимо пересмотреть и исследовать, возможно, тем же способом, который привел к обнаружению ДНК МТБ и латентного МТБ в АТ нижних конечностей при индуративной эритеме.

б) Симптомы и клиника липодерматосклероза (ЛДС). ЛДС имеет острую воспалительную стадию и хроническую фиброзную стадию со спектром промежуточных и перекрестных проявлений. У пациентов с острой формой наблюдается картина очень болезненных, нечетко отграниченных очагов в диапазоне от напоминающих целлюлит эритематозных до лиловых, отечных, несколько уплотненных бляшек или узлов на нижних конечностях, чаще всего в нижней переднемедиальной икроножной области. В некоторых случаях отмечается шелушение.
Боль может быть настолько сильной, что пациенты не могут переносить прикосновение простыней, находясь в постели. На этой стадии пациентам часто устанавливается диагноз узловатой эритемы, целлюлита или тромбофлебита, а компрессию пациенты не могут переносить. Острая форма может продолжаться несколько месяцев или даже год. Хотя у пациентов в такой острой стадии явные признаки патологии вен могут отсутствовать, исследование сосудов выявляет венозную недостаточность у большинства больных. В группе остальных пациентов с ЛДС и нормальным результатом исследования сосудов большинство имеет высокий индекс массы тела, а с учетом того, что ожирение обычно связано с малоподвижностью, у таких пациентов сокращение икроножных мышц может быть недостаточным для поддержания нормального венозного давления в нижних конечностях; ожирение, кроме того, часто ассоциируется с артериальной гипертензией.

Клинически очевидная острая форма не всегда предшествует хронической форме ЛДС. Хроническая ЛДС отличается уплотненной или склеротической, впалой, гиперпигментированной кожей. Такие признаки отмечаются на нижней части ног, преимущественно, но не исключительно на медиальной поверхности или же в «чулочной» локализации. Такое распределение поражения описывается как картина «перевернутой бутылки шампанского» или «кегля для боулинга». Хотя некоторые пациенты не упоминают об ассоциированных болях или болезененности, согласно сообщениям других пациентов, эти симптомы являются самыми частыми. Большинство пациентов страдают ожирением или имеют избыточный вес, гипертензию и признаки венозной аномалии, но лишь в редких случаях венозную обструкцию. Одностороннее поражение наблюдается в 55% случаев, локализованные бляшки в 51%, а изъязвление в 13% случаев. Дерматосклероз у пациентов с системным склерозом ассоциируется с легочным инфарктом и гипертензией вследствие тромбов нижних конечностей.

Диагностические тесты для оценки заболевания периферических сосудов должны включать лодыжечно-брахиальный индекс для оценки поражения артерий. Показано также тестирование вен: допплеровский тест для определения тромбов, а также цветовая дуплексная сонография для определения направления потока и наличия венозного рефлюкса. В случае характерных клинических признаков проводить биопсию обычно не рекомендуется по причине высокой частоты последующего развития язв на участке биопсии. Но при необходимости для диагностики рекомендуется тонкая эллиптическая эксцизия от края эритематозной и уплотненной зоны с первичным закрытием швом.

в) Гистология липодерматосклероза (ЛДС). В гистопатологических признаках отражается эволюция заболевания. Застойные изменения в дерме присутствуют на всех этапах, к ним относятся вариабельная степень пролиферации капилляров и венул, утолщение стенок мелких сосудов, экстравазация эритроцитов, нагруженные гемосидерином макрофаги, лимфогистиоцитарное воспаление и фиброз.

В подкожно-жировой клетчатке на ранних стадиях ЛДС наблюдается скудный лимфоцитарный инфильтрат в септах в сочетании с ишемическим некрозом в центре жировых долек; некроз распознается по наличию бледно окрашенных мелких безъядерных адипоцитов. В жировых дольках наблюдается также застой капилляров, который может сопровождаться некрозом эндотелиальных клеток, тромбозом, экстравазацией эритроцитов и отложениями гемосидерина. В острых очагах описаны также фиброз септ и небольшие очаги липомембранного жирового некроза и жировые микрокисты. При липомембранных или мембранокистозных изменениях образуются небольшие псевдокистозные пространства в некротической жировой ткани. Эти пространства выстланы гиалиновым эозинофильным материалом, который считается остатком распавшихся адипоцитов и последствием их взаимодействия с макрофагами. Эта характерная мембранная выстилка выявляется при окрашивании реактивом Шиффа (PAS-окрашивании), иногда в форме причудливой картины замысловатых волнообразных сосочковых и мелкозазубренных выступов в кистозные пространства. Однако мембранокистозные изменения не являются признаком исключительно ЛДС и могут наблюдаться при любом типе панникулита.

При дальнейшем прогрессировании ЛДС спектр гистологических изменений включает прогрессирующую степень некроза мембранокистозной жировой ткани, фиброз и утолщение септ; воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и пенистых макрофагов; частично обширную атрофию дермы. На поздней стадии в очагах наблюдается интенсивный склероз септ с выраженной атрофией жировых долек вследствие липофагического жирового некроза, который сопровождается микрокистозными и липомембранными изменениями и заметным уменьшением воспаления. Самая тяжелая форма ЛДМ отличается выраженным фиброзом и склерозом в слоях жировой ткани и незначительным воспалением. Пункционная биопсия пораженной кожи недостаточна для получения образца подкожно-жировой клетчатки на поздних стадиях очагов с фиброзным утолщением нижних слоев дермы и заменой подкожного слоя склерозом.

г) Лечение липодерматосклероза (ЛДС). Компрессионная терапия является основным, повсеместно рекомендуемым методом лечения ЛДС. Более высокий градиент компрессии (30-40 мм рт.ст.) может быть более эффективным, но компрессия более низкого класса (15-20 мм рт.ст. или 20-30 мм рт.ст.) ассоциируется с более высокой степенью комплаентности, особенно у пожилых людей, и эффективно уменьшает отек. Механизм, посредством которого компрессия улучшает венозный возврат и уменьшает отек, включает сжатие запирающих контактов сосудов, значительное повышение экспрессии белков запирающих контактов и блокирование проницаемости жидкости в периваскулярную ткань; таким образом предупреждается дальнейшее развитие венозной недостаточности. Компрессионные чулки следует носить весь день и не снимать до отхода ко сну, поскольку даже несколько дней без компрессии могут привести к рецидиву отека и воспаления.

Показана эффективность станазолола при ЛСД, который уменьшает боль, эритему и индурацию. Пациенты хорошо переносят терапию, но к потенциальным побочным эффектам такого лечения относится гепатотоксичность, что может исключить широкое применение препарата. В Соединенных Штатах это лекарство больше не распространяется. Применялись также другие анаболические стероиды, в частности оксандролон и даназол. В случаях ЛДС с изъязвлением и без изъязвления успешно применялся пентоксифиллин. Обзор в Кокрановской базе данных 12 клинических испытаний с участием 864 пациентов в 2007 году позволил сделать вывод, что этот препарат является полезным вспомогательным средством дополнительно к компрессии для лечения венозных язв и может быть эффективным в отсутствие компрессии. Другие методы терапии хронической венозной недостаточности включают экстракт семян конского каштана, оксерутин и флавоноидную фракцию.

В двух исследованиях сообщалось об успехе ультразвуковой терапии в уменьшении и даже разрешении уплотнения, болезненности и эритемы. Доступный в большинстве отделений физиотерапии, этот простой и безопасный метод лечения болезненных и торпидных состояний может применяться наряду с компрессионной терапией степени II.

д) Профилактика липодерматосклероза (ЛДС). Поскольку ожирение и избыточный вес являются распространенными состояниями среди пациентов, целесообразно предпринять усилия для снижения веса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инфекционный панникулит - причины, диагностика, лечение"

1. Диагностика и лечение узловатой эритемы
2. Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) - причины, диагностика, лечение
3. Липодерматосклероз - причины, диагностика, лечение
4. Инфекционный панникулит - причины, диагностика, лечение
5. Панникулит при дефиците α₁-антитрипсина - причины, диагностика, лечение
6. Панкреатический панникулит - причины, диагностика, лечение
7. Волчаночный панникулит - причины, диагностика, лечение
8. Панникулит при дерматомиозите - причины, диагностика, лечение
9. Цитофагический гистиоцитарный панникулит - причины, диагностика, лечение
10. Подкожный жировой некроз новорожденных (ПЖНН) - причины, диагностика, лечение