Панникулит при дефиците α1-антитрипсина - причины, диагностика, лечение

1. Клиника панникулита при дефиците α1-антитрипсина:
- Панникулит, ассоциированный с фенотипами ZZ, MZ, MS и SS, встречается редко, наиболее высокий процент отмечается при фенотипе ZZ (> 60%); низкие уровни сц-анти-трипсина ассоциируются с эмфиземой, гепатитом, циррозом, васкулитом и ангиоотеком.
- Подкожные узлы обычно расположены в нижней части живота, на ягодицах и проксимальных конечностях.
- Отмечается частое изъязвление и феномен изоморфной реакции.

2. Гистопатология панникулита при дефиците α1-антитрипсина:
- Преимущественно лобулярный панникулит без васкулита.
- Некроз жировых долек с плотным воспалительным нейтрофильным инфильтратом.
- Инфильтрация нейтрофилов между пучками коллагена в глубоком сетчатом слое дермы.
- Крупные участки нормальной жировой ткани по соседству с некротическими адипоцитами.

3. Терапия панникулита при дефиците α1-антитрипсина:
- Дапсон, доксициклин.
- Для пациентов с гомозиготным ZZ-фенотипом и тяжелыми формами заболевания: внутривенная инфузия концентрата экзогенного ингибитора α1-протеиназы или α1-антитрипсина, синтезированного методами генной инженерии; трансплантация печени.

а) Этиология и патогенез панникулита при дефиците α1-антитрипсина. α1-Антитрипсин (α1АТ) представляет собой гликопротеин, который в организме человека обеспечивает 90% общей ингибиторной способности в отношении сывороточных сериновых протеаз. Он синтезируется и секретируется в основном гепатоцитами, но в небольших количествах также моноцитами/макрофагами и нейтрофилами, и, среди других протеаз, ингибирует трипсин, химотрипсин, лейкоцитарную эластазу, калликреин, коллагеназу, плазмин и тромбин.

α1АТ помогает также регулировать стимулируемую протеазами активность лимфоцитов, фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов и активацию комплемента. Он относится к реактантам активной фазы, уровень которых повышается при стрессе.

Дефицит α1АТ наследуется как кодоминантное расстройство, при этом идентифицировано более 100 аллелей. Фенотипы α1АТ классифицируются в зависимости от скорости миграции/мобильности через гель при электрофорезе, при этом выделяют фенотипы F (быстрый), М (средний), S (медленный) и Z (очень медленный), но имеются нулевые варианты, которые не синтезируют α1АТ, а также пациенты с нормальными уровнями дисфункциональных α1АТ.

Самый распространенный гомозиготный фенотип ММ ассоциируется с нормальными уровнями α1АТ, в то время как при гомозиготном фенотипе ZZ уровни α1АТ низкие и составляют 10-15% от нормы, а при гетерозиготных фенотипах по аллелям S или Z отмечаются промежуточные уровни. Индивидуумы с гетерозиготным фенотипом MS могут иметь сывороточные уровни α1АТ в нижних пределах нормы. По причине комплексной природы этих белков рекомендуется комбинация белковых уровней или фенотипирование и генотипирование. Распространенность дефицита а1АТ у лиц европеоидной расы оценивается как 1 случай на 3000-5000 в Соединенных Штатах, а частота у новорожденных европеоидной расы такая же, как для кистозного фиброза.

б) Симптомы и клиника панникулита при дефиците α1-антитрипсина. Дефицит α1АТ чаще всего ассоциируется с патологиями легких или печени, которые приводят к хронической обструктивной болезни легких, циррозу печени или гепатоклеточной карциноме; причем максимальному риску подвержен генотип ZZ. Нулевой вариант с заболеванием печени не ассоциируется, поскольку повреждение печени вызывает накопление в ней полимеризованного α1АТ, а при нулевом варианте такого накопления не происходит. Точный механизм повреждения еще является предметом дискуссий.

Панникулит редко развивается при дефиците α1AT deficiency. Сообщалось о менее 50 случаях при фенотипах ZZ, MZ, MS и SS с более высоким процентом (> 60%) в случае ZZ, а также с большей частотой у женщин (65%). Проявляясь в возрастном диапазоне от детского (младенческого) до пожилого возраста, панникулит чаще всего наблюдается в период от 30 до 60 лет У пациентов отмечаются болезненные эритематозные узлы и бляшки, но ранние очаги могут иметь картину по типу целлюлитного или флуктуирующего абсцесса. Очаги иногда изъязвляются, что сопровождается маслянистыми или серозно-кровянистыми выделениями, и разрешаются с атрофическими рубцами. Чаще всего очаги появляются в нижней части туловища (ягодицы) и на проксимальных конечностях, но могут поражаться голени и другие участки.

Поскольку началу очагов у трети пациентов могут предшествовать травмы или сильная физическая нагрузка, хирургическая санация не рекомендуется. Панникулит вследствие дефицита α1АТ развивался у пациентов с такими состояниями как гипотиреоидизм, смешанное заболевание соединительной ткани, лимфопролиферативные нарушения и инфекции, в том числе очаг гистоплазмоза в лимфатическом узле. Поэтому наличие дефицита α1АТ в сочетании с панникулитом не должно исключать поиски инфекции или других медицинских проблем, таких как аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли или инфекции, поскольку они могут присутствовать одновременно. Некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки может развиваться быстро. Обширное поражение, вызванное паникулитом вследствие дефицита α1АТ, может угрожать жизни, имеются сообщения о летальных случаях. В биопсии одного пациента с летальным исходом панникулита был выявлен эритрофагоцитоз. К возможным механизмам, приводящим к развитию α1АТ-панникулита, относится отсутствие препятствий для различных протеаз, которые приводят к активации лимфоцитов, макрофагов, комплемента и к лизису и деструкции соединительной ткани в участках воспаления. Травма адипоцитов может вызвать их активацию с высвобождением различных адипокинов и цитокинов, хемотаксических для воспалительных клеток, выделяемые протеазы которых не встречают сопротивления при отсутствии α1АТ, что приводит к тяжелым повреждениям в пораженной ткани. В животных моделях повреждения мягких тканей наблюдаются повышенные уровни ИЛ-6 и МСР-1, а также системных медиаторов воспаления.

в) Гистопатология (морфология) панникулита при дефиците α1-антитрипсина. Гистопатологические признаки варьируют в зависимости от возраста и типа очага, в котором взята биопсия. На ранних стадиях развития в узловатых очагах может выявляться отек и дегенерация адипоцитов с разрывом и коллапсом клеточных мембран, а также пери-васкулярный мононуклеарный инфильтрат. На этой стадии сообщалось также о слабом инфильтрате из нейтрофилов и макрофагов в септах и жировых дольках с очагами раннего некроза в подкожно-жировой клетчатке.

Эта картина может сопровождаться инфильтрацией нейтрофилов между пучками коллагена на всем протяжении сетчатого слоя дермы, что считается ранним и характерным диагностическим ключом. В более сформировавшихся очагах наблюдаются массы нейтрофилов и гистиоцитов в сочетании с некрозом и замещением жировых долек. Очаговая картина поражения — еще одна характерная черта, которую можно оценить по наличию крупных участков нормальной жировой ткани в непосредственной близости от некротических септ и жировых долек. Разжижающий некроз и растворение коллагена дермы могут сопровождаться изъязвлением, а дегенерация эластической ткани может привести к деструкции септ и картине «плавающих» некротических жировых долек. Редким случаем является исключительно септальная картина смешанного воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов. Нейтрофилы и некротические адипоциты реже встречаются в очагах на поздней стадии, для которых характерно замещение лимфоцитами, пенистыми гистиоцитами и вариабельная степень фиброза в жировых дольках.

г) Дифференциальная диагностика панникулита при дефиците α1-антитрипсина. Дифференциальный диагноз α1АТ-панникулита включает другие виды панникулита, которые могут изъязвляться и дренировать, в частности инфекционные и артифициальные панникулиты, индуративную эритему и панкреатический панникулит. Подкожный процесс при синдроме Свита, ревматоидный артрит и нейтрофильные панникулиты, сочетанные с миелодисплазией, обычно не дренируют и не изъязвляются.

д) Лечение панникулита при дефиците α1-антитрипсина. Для лечения панникулита вследствие дефицита α1АТ применялись различные медицинские средства, в том числе колхицин, антималярийные препараты, стероиды, иммуносупрессоры, цитотоксические препараты, дапсон, доксициклин, инфузия и замена плазмы, внутривенная заместительная по α1АТ терапия и трансплантация печени. Наименее успешными терапевтическими вариантами были стероиды, иммуносупрессоры и цитотоксические препараты.

Доксициклин и особенно дапсон очень помогали при легкой и умеренной степени заболевания, но при тяжелом панникулите требовалась заместительная терапия ингибитором α1протеиназы. Панникулит разрешался при трансплантации печени, а панникулит, приобретенный после трансплантации печени, успешно устранялся ретрансплантацией.

Панникулит при дефиците альфа-1-антитрипсина
Панникулит, ассоциированный с дефицитом α1-антитрипсина.
А. Картина по типу флуктуирующего абсцесса. Б. Выделение маслянистого материала.
Панникулит при дефиците альфа-1-антитрипсина
Панникулит, ассоциированный с дефицитом α1-антитрипсина.
Узловатый очаг на ягодице.
Панникулит при дефиците альфа-1-антитрипсина
Панникулит, ассоциированный с дефицитом α1-антитрипсина.
А. При 40-кратном увеличении наблюдается в основном лобулярный панникулит.
Б. Плотный воспалительный нейтрофильный инфильтрат в жировой дольке.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Панкреатический панникулит - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Панникулит (воспаление подкожной жировой клетчатки).":
  1. Диагностика и лечение узловатой эритемы
  2. Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) - причины, диагностика, лечение
  3. Липодерматосклероз - причины, диагностика, лечение
  4. Инфекционный панникулит - причины, диагностика, лечение
  5. Панникулит при дефиците α1-антитрипсина - причины, диагностика, лечение
  6. Панкреатический панникулит - причины, диагностика, лечение
  7. Волчаночный панникулит - причины, диагностика, лечение
  8. Панникулит при дерматомиозите - причины, диагностика, лечение
  9. Цитофагический гистиоцитарный панникулит - причины, диагностика, лечение
  10. Подкожный жировой некроз новорожденных (ПЖНН) - причины, диагностика, лечение

Вашы замечания и вопросы: