Буллезная сыпь на коже как реакция на лекарство (токсикодермии)

Буллезная сыпь на коже как реакция на лекарство (токсикодермии)

а) Псевдопорфирия. Псевдопорфирия — это фототоксическое поражение кожи, напоминающее либо позднюю кожную порфирию у взрослых, либо эритропоэтическую порфирию у детей. Псевдопорфирия по типу поздней кожной порфирии характеризуется истончением кожи, образованием пузырей и рубцеванием на участках, открытых прямому воздействию солнечных лучей. Она развивается при нормальных уровнях порфирина в крови.

Другой тип псевдопорфирии имитирует эритропоэтическую порфирию и сопровождается жжением кожи, эритемой, везикуляцией, угловатыми рубцами, напоминающими ветряную оспу, и восковидпым утолщением кожи. Высыпания могут появиться в течение одного дня после начала терапии, однако возможна и задержка проявления симптомов на период вплоть до одного года. У некоторых пациентов заболевание принимает затяжную форму, хотя в большинстве случаев симптомы исчезают через несколько недель или несколько месяцев после отмены провоцирующего лекарства.

В случае если наблюдается истончение кожи, пузыри или рубцевание, предполагаемое провоцирующее лекарство необходимо отменить, чтобы избежать возможного образования стойких рубцов на лице. Кроме того, рекомендуется применять солнцезащитные экраны широкого спектра действия и защитную одежду. К числу препаратов, прием которых сопровождался развитием псевдопорфирии, относятся напроксен и другие НПВС, а также вориконазол.

б) Лекарственный IgA зависимый линейный дерматит. Как идиопатическая, так и лекарственная формы линейного IgA-дерматита являются по своим клиническим проявлениям гетерогенными. Случаи заболевания, инициированного лекарственными препаратами, морфологически напоминают многоформную эритему, буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит. В отличие от идиопатического IgA-дерматита, для лекарственной формы заболевания свойственны очаги на слизистых оболочках и конъюнктиве, спонтанная ремиссия здесь наступает непосредственно после отмены провоцирующего препарата, и иммунные отложения в коже исчезают сразу, как только разрешаются очаги.

Для установления диагноза необходима биопсия. Гистологически две формы заболевания похожи. В одном из исследований было показано, что целевой антиген не является уникальным ни при идиопатической, ни при лекарственной форме. В то время как от 13 до 30% пациентов со спорадической формой линейного IgA-дерматита имеют циркулирующие антитела к базальной мембране, такие антитела не наблюдаются при лекарственном форме. У пациентов с линейным буллезным IgA-дерматитом, подтвержденным прямой иммунофлюоресценцией, подозрение на лекарственное происхождение заболевания будет выше в том случае, если в зоне базальной мембраны находятся только IgA при отсутствии IgG.

Развитие лекарственного IgA-зависимого линейного дерматита индуцируется рядом препаратов, наибольшее число случаев связано с применением ванкомицина.

в) Лекарственная пузырчатка. Пузырчатку также можно рассматривать как заболевание, инициированное или спровоцированное лекарственными препаратами (например, латентная форма, которая выявляется под воздействием лекарства). Лекарственная пузырчатка, вызванная пеницилламином и другими тиоловыми препаратами, спонтанно регрессирует в 35-50% случаев и проявляется в форме листовидной пузырчатки. Заболевание начинается в среднем в пределах одного года, и у 25% пациентов такая разновидность пузырчатки сопровождается появлением антинуклеарных антител.

Клинические, гистологические, иммунологические характеристики и динамика заболевания у большинства пациентов с пузырчаткой нетиолового происхождения аналогичны идиопатической вульгарной пузырчатке с поражением слизистых оболочек, причем после отмены препарата спонтанное выздоровление наступает у 15% больных. Лечение лекарственной пузырчатки начинается с отмены приема лекарств. В период до исчезновения всех симптомов активного заболевания часто требуются системные глюкокортикоиды. После ремиссии необходим постоянный контроль состояния пациента и мониторинг сыворотки на аутоантитела — это поможет своевременно обнаружить рецидив.

г) Лекарственный буллезный пемфигоид. Лекарственный буллезный пемфигоид проявляется широким спектром признаков. К ним относятся классические крупные напряженные пузыри на эритематозном уртикарном основании с умеренным поражением полости рта, легкие формы с несколькими буллезными очагами, а также рубцующиеся бляшки и узлы с пузырями. В отличие от пациентов с идиопатической формой заболевания, больные с лекарственным буллезным пемфигоидом обычно моложе.

Гистологическая картина при этом представлена периваскулярным инфильтратом из лимфоцитов с несколькими эозинофилами и нейтрофилами, внутриэпидермальными везикулами с очагами некротических кератиноцитов и тромбами в сосудах дермы; возможно отсутствие тканевых и циркулирующих анти-IgG-антител к базальной мембране.

В случае острого, самостоятельно проходящего заболевания разрешение наступает после отмены виновного агента с проведением терапии глюкокортикоидами или без нее. Однако у некоторых пациентов лекарственная форма заболевания может перейти в идиопатическую.

д) Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). Большая многоформная эритема, ССД и ТЭН фактически представляют собой варианты одного и того же патологического процесса. Различие между ними зависит от природы кожных очагов и площади поражения поверхности тела.

В последнее время исследователи стали значительно лучше понимать патогенез тяжелых кожных лекарственных реакций. Ряд факторов, включая фармакогенетические и иммуногенетические детерминанты, может влиять на вероятность развития таких реакций, а вариабельность врожденного и приобретенного иммунного ответа определяет клиническую картину болезни. Кроме того, была выявлена пролиферация специфических к лекарству Т-клеток, что свидетельствует об их участии в тяжелых кожных реакциях.

Лечение многоформной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) включает прекращение приема предполагаемого провоцирующего средства и поддерживающие мероприятия, такие как тщательный уход за ранами, гидратация и поддержка питательными веществами. Относительно эффективности применения кортикостероидов в лечении ССД и ТЭН мнения ученых разделились. В большинстве работ указывается на то, что внутривенное введение иммуноглобулина (в дозе 3-4 г/кг/день в течение 3 дней) останавливало прогрессирование ТЭН, особенно в тех случаях, когда курс начинали рано.

Однако некоторые исследователи не обнаружили улучшения результата у пациентов с ТЭН, получавших Ig внутривенно. В недавно проведенном исследовании было показано, что ни кортикостероиды, ни внутривенный Ig не оказывают значимого влияния на частоту летальных исходов по сравнению с применением только поддерживающей терапии. Для лечения также использовались циклоспорин, циклофосфамид и плазмаферез. Больным, у которых развилась тяжелая кожная НЛР, не следует повторно назначать провоцирующий препарат, в противном случае они должны пройти десенсибилизирующую терапию этим медикаментом.

Причины и лекарства приводящие к эпидермальному некролизу

А. Высыпания на начальной стадии. Эритематозные, тускло-красные пятна (плоские атипичные очаги-мишени), которые постепенно сливаются, приводя к отслаиванию эпидермиса.
Б. Ранние проявления в виде пузырьков и пузырей—обращает на себя внимание темная покрышка пузырей, что является отличительным признаком некроза эпителия.
В. Прогрессирующие высыпания. Пузыри и отторжение эпидермиса привели к образованию обширных сливающихся эрозий.
Г. Полностью развившийся некролиз с характерными обширными эрозивными участками, напоминающими картину ошпаренной кожи. Клиника токсикодермии (кожных реакций на лекарство)

Клиника токсикодермии (кожных реакций на лекарство)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Фиксированное лекарственное высыпание (ФЛВ) на коже"

Оглавление темы "Токсикодермия - реакция кожи на лекарство.":