Выбор метода анестезии при травме. Преимущества и недостатки

Анестетик должен соответствовать планируемой операции и состоянию пациента. Выбор может быть следующим: вспомогательная анестезия с мониторингом (ВАМ), региональная анестезия (спинномозговая и эпидуральная анестезия или иногда проводниковая анестезия) и общая анестезия. При ВАМ, седация сопровождает проводниковую или местную инфильтрационную анестезию в месте операции, чего достаточно только для небольших операций.

Региональное обезболивание может подойти при изолированной травме конечности, если нет гиповолемии. Несомненно, общее обезболивание будет техникой выбора для большинства пациентов с травмами. Далее будут обсуждаться достоинства и недостатки регионального и общего обезболивания при травме.

Чтобы добиться спинномозговой или эпидуральной анестезии, местный анестетик подводится к спинному мозгу, что нарушает нервную проводимость. Последовательно блокируются симпатические, болевые и двигательные волокна, так как это в целом соотвествует последовательности как в маленьких так и в больших нервных волокнах, несмотря на некоторое перекрытие. Вместе с местным анестетиком часто назначаются опиоиды, которые модулируют передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга.

Достоинства нейраксонной анестезии включают отсутствие необходимости в манипуляциях с дыхательными путями и в интубации, уменьшение риска легочной аспирации и уменьшение числа интраоперационно вводимых препаратов (вводных анестетиков, миорелаксантов и их антагонистов). Помимо этого, можно отслеживать психическое состояние и физиологический ответ на стресс. Может быть уменьшение интраоперационной кровопотери, ускорение восстановления функции кишечника, улучшение кровообращения в конечностях и уменьшение частоты тромбоза глубоких вен (особенно при переломах бедра).

Для послеоперационного обезболивания может использоваться эпидуральный катетер, оставленный на месте после хирургической операции. У пациентов с переломами ребер выполняется эпидуральная анестезия грудной клетки, что улучшает дыхательную функцию, уменьшает количество интубаций с механической вентиляцией и частоту пневмоний, а также продолжительность пребывания в ОИТ.

выбор метода анестезии при травме

Основным недостатком нейраксонной анестезии является гипотензия вследствие симпатической блокады, особенно если у пациента имеется гиповолемия. Всегда предусмотрительно вводить жидкости перед выполнением спинномозговой или эпидуральной анестезии, и избегать этого, если волемия не выявлена. Если местный анестетик случайно вводится в кровоток, то возникает опасность судорог и сердечно-сосудистого коллапса.

Побочные действия эпидуральных инфузий включают двигательный паралич, тошноту, рвоту и зуд. Часто наблюдается задержка мочи, и обычно показана катетеризация мочевого пузыря. Выполнение региональной анестезии занимает больше времени, чем общее обезболивание, но иногда может назначаться индивидуально, из-за опасности анестетика и отсутствии необходимости в интубации. Любой, требующий физиологической поддержки анестетик, не подходит для регионального обезболивания.

Инструментальные манипуляции несут в себе риск эпидуральной гематомы. Перед тем, как выбрать эту процедуру, нужно оценить гемостаз. Нарушения свертывания и антикоагулянтная терапия создают опасность такого осложнения и могут быть противопоказаниями к нейраксонным методам. У пациентов со множественными травмами часто развивается тромбоцитопения и недостаток факторов свертывания.

Помимо этого, многие пациенты получают низкомолекулярный гепарин (НМГ) для профилактики тромбоза глубоких вен. Решение о выполнении регионального обезболивания на фоне НМГ является трудным. Считается, что дозировка НМГ два раза в день является противопоказанием к этой процедуре. Если пациент находится на НМГ и антитромбоцитарных средствах, то процедура также противопоказана. У пациента с множественной травмой, получающего НМГ один раз в день выполнение нейраксонной анестезии может быть безопасным, хотя в этой ситуации риск венозного тромбоза становится вполне реальным.

выбор метода анестезии при травме

Блокада периферических нервов может также вызвать местное обезболивание. Она позволяет избежать общего обезболивания и медикаментозной симпатэктомии, присущей нейраксонным техникам, и, если в анатомический футляр, окружающий нервы, вводится катетер (вместо однократной инъекции), то можно получить многодневную послеоперационную аналгезию. Это может быть особенно важно при реплантации конечности. Недостатки включают затруднение физикального обследования этой конечности, затраты времени на блокаду и значительную частоту неудач. Для стойкого успеха требуется хорошее знание региональной анатомии и регулярная практика.

Нейраксонная анестезия и блокада периферических нервов могут маскировать боль, как важный признак синдромов замкнутого пространства. Хотя это не является противопоказанием, клиницист должен быть настроен на другие симптомы повышения давления в замкнутых пространствах, такие как отек, отсутствие пульса и т. д.

Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией будет направлением обезболивания для большинства пациентов с повреждениями, несомненно, для тех, кто подвергается полостной операции. Общее обезболивание уместно для каждого пациента, подвергающегося значительному восполнению объема жидкостей, требующего гипервентиляции или механической вентиляции по любой причине, для оглушенного пациента при любом риске аспирации или значительных метаболических нарушениях. В противоположность региональному обезболиванию, общее обезболивание можно титровать по тяжести хирургической стимуляции. Можно вводить кислород в высокой концентрации и применять положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Мышечная релаксация также улучшает условия оперирования.

Недостатки включают необходимость интубировать пациента с потенциальным повреждением шейного отдела позвоночника. У любого пациента с неясным состоянием шейного отдела позвоночника следует соблюдать предосторожности, чтобы не допустить избыточных движений шеи. Сценарий НВНИ является рискованным, так же как и легочная аспирация. Наконец, нельзя отслеживать состояние сознания, и во многих случаях закрытых травм головы потребуется интраоперационный мониторинг внутричерепного давления.

Вопрос о превосходстве одной техники анестезии над другой обсуждается долго, но, в общем, представляется, что между хорошо выполненными техниками различие невелико. Приписываемое эпидуральной аналгезии снижение послеоперационных тромбозов глубоких вен теперь можно эффективно заменить тромбопрофилактикой. Однако без интубации уменьшается число легочных осложнений, а при использовании региональных техник улучшается ортопедическая реабилитация. Но, кажется очевидным, что основной трудностью, которая может замедлить восстановление, является послеоперационная боль; отсюда, рекомендуется эффективная мультимодальная послеоперационная аналгезия.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки"

Оглавление темы "Анестезия в травматологии":
  1. Работа с дыхательными путями у пациента с травмой. Выявление трудных дыхательных путей
  2. Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели
  3. Пульсовая оксиметрия у пациента с травмой. Методы, показатели
  4. Капнография у пациента с травмой. Методы, показатели
  5. Мониторинг давления в дыхательных путях, внутриартериальный мониторинг у пациента с травмой. Показатели
  6. Мониторинг биспектрального индекса у пациента с травмой. Показатели
  7. Мониторинг температуры у пациента с травмой. Показатели
  8. Выбор метода анестезии при травме. Преимущества и недостатки
  9. Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки
  10. Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: