Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки

Блокаторы нервно-мышечной передачи (БНМП) расслабляют скелетные мышцы, облегчая эндотрахеальную интубацию, механическую вентиляцию и хирургическую экспозицию. Понимание действия блокаторов нервно-мышечной передачи (БНМП) требует знания нормальной нервно-мышечной передачи.

Нервно-мышечный синапс (НМС) находится между нейроном и мышцей. Потенциал действия, распространяющийся по нейрону, инициирует выброс ацетилхолина из его дистального сегмента. Ацетилхолин распространяется по синапсу и связывается со своим рецептором на мышечной мембране, приводя к деполяризации.

Когда связывается достаточное количество ацетилхолиновых рецепторов и деполяризация происходит на всей протяженности мышечной мембраны, создается мышечный потенциал действия, приводящий к взаимодействию актина и миозина и к мышечному сокращению.

Блокаторы нервно-мышечной передачи (БНМП) можно классифицировать, как деполяризующие и недеполяризующие, в зависимости от их воздействия на нервно-мышечный синапс. Единственным доступным деполяризующим средством является сукцинилхолин, агонист на уровне нервно-мышечного синапса.

Сначала связывание с сукцинилхолином вызывает беспорядочные и спонтанные мышечные сокращения, известные как фасцикуляции сукцинилхолин не подвергается метаболизму в области синапса и для разрушения должен рассосаться оттуда, что объясняет продолжительность его действия.

блокаторы нервно-мышечной передачи

Вследствие быстрого наступления действия (приблизительно, через 45 секунд) и его малой продолжительности (5-8 минут), сукцинилхолин используется, прежде всего, для облегчения интубации трахеи в неотложных ситуациях. В сочетании со средствами для вводного наркоза, этот процесс быстрого введения воздуховода известен как «интубация в быстрой последовательности».

Эта техника регулярно используется при травме для минимизации риска аспирации желудочного содержимого в легкие. В таблице 18-6 приведены дозы часто используемых релаксантов для облегчения интубации трахеи.

Применению сукцинилхолина свойственны многочисленные риски. Если пациента не удается вентилировать или интубировать, то может произойти аноксическое повреждение и смерть. Сукцинилхолин может вызывать аритмии, рабдомиолиз и спазм жевательной мышцы (затрудняющий попытки интубации); он может запустить злокачественную гипертермию у подверженных лиц и увеличить внутричерепное и внутриглазное давление.

Хотя сукцинилхолин обычно вызывает несущественное, временное повышение уровня сывороточного калия (0,5-1,0 мЭка/л), нужно помнить, что пациенты с массивной травмой, ожогами, повреждениями спинного мозга или с большими размозже-ниями подвержены значительной утечке калия из скелетных мышц. У таких пациентов имеется повышенная реактивность ацетилхолиновых рецепторов, которая является причиной увеличенного гиперкалиемического ответа, и введение сукцинилхолина может привести к остановке сердца.

Недеполяризующие релаксанты являются истинными конкурентными антагонистами, и степень достигнутой нервно-мышечной блокады определяется соотношением между количеством ацетилхолина и недеполяризующего релаксанта в неотложной медицинской ситуации.

блокаторы нервно-мышечной передачи

В неотложной медицинской ситуации можно обнаружить небольшие количества блокаторов нервно-мышечной передачи, все еще не вызывающие нарушения передачи, так как число имеющихся постсинаптических рецепторов значительно превышает таковое, требуемое для реакции «возбуждение-сокращение», что показывает потрясающий резерв нервно-мышечной передачи.

Недеполяризующие средства разделены на две группы в зависимости от химического строения: аминостероидные соединения (векурониум, рокуроним и панкурониум) и группа бензилизохинолина (атракуриум, цисатракуриум и мивакуриум). Эти средства также классифицируются по продолжительности их действия.

Быстрые, короткодействующие неполяризующие блокаторы нервно-мышечной передачи можно использовать пока дыхательные пути считаются поддающимися управлению. Мивакуриум имеет относительно короткую продолжительность действия. Когда он назначается в доле, способной вызвать полный паралич за две минуты, практически полного восстановления двигательной функции можно ожидать через 20-25 минут, вследствие его быстрого гидролиза холинэстеразой плазмы. Рокурониум также эффективно используется вместо сукцинилхолин.

Однако когда он вводится в дозах, дающих быструю релаксацию, восстановление занимает около 35 минут, что считается промежуточной продолжительностью действия. Векурониум и атракриум, имеющие промежуточную продолжительность действия, являются «рабочими лошадками» в операционной и вводятся инфузионно в ОИТ. Панкурониум — мышечный релаксант длительного действия.

При использовании недеполяризующих блокаторов нервно-мышечной передачи вызывает беспокойство сердечно-сосудистая стабильность. Многие средства из бензилизохинллиновой группы вызывают выброс гистамина с развитием бронхоспазма и гипотензии, особенно если они вводятся быстро и в больших дозах. Панкурониум оказывает ваголитическое действие, приводящее к тахикардии, хотя ее воздействие при тахикардии у пациентов с травмой можно считать минимальным.

За исключением атракуриума, который разрушается спонтанно, эффект недеполяризующих релаксантов может быть более длительным при печеночной и почечной недостаточности.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Анестезия в травматологии":
  1. Работа с дыхательными путями у пациента с травмой. Выявление трудных дыхательных путей
  2. Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели
  3. Пульсовая оксиметрия у пациента с травмой. Методы, показатели
  4. Капнография у пациента с травмой. Методы, показатели
  5. Мониторинг давления в дыхательных путях, внутриартериальный мониторинг у пациента с травмой. Показатели
  6. Мониторинг биспектрального индекса у пациента с травмой. Показатели
  7. Мониторинг температуры у пациента с травмой. Показатели
  8. Выбор метода анестезии при травме. Преимущества и недостатки
  9. Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки
  10. Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: