Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки

Арсенал анестетиков, пригодных для помощи пациентам с повреждениями, включает внутривенные гипнотики и амнестики, ингаляционные средства, опиоидные аналгетики и мышечные релаксанты. Неразумное использование любого из этих средств при травме может привести к губительным дыхательным и сердечно-сосудистым осложнениям.

Все обезболивающие средства имеют значительное гемодинамическое действие, и их терапевтический индекс обычно гораздо ниже у пациентов с травмой. Доступные средства для вводного наркоза включают этомидат, тиопентал, пропофол, кетамин и мидазолам, хотя не все из них подходят для пациента с гиповолемией, по крайней мере, в обычно рекомендуемых дозах. Если с травмой поступает онкологический пациент, к примеру, с раком простаты, то следует учитывать, что он может применять опиоидные анестетики и НПВС самостоятельно, что резко снизит применение данных препаратов у них при травме.

Амнестические препараты включают бензодиазепины и скополамин. Опиоидные аналгетики — это морфин, гидроморфон, фентанил и его аналоги суфентанил, альфентанил и ремифентанил. Ингаляционные средства для поддержания общего обезболивания включают изофлуран, дезфлуран, севофлуран и закись азота.

Этомидат является кардиостабильным вводным средством, имеющим небольшое влияние на сократимость миокарда и симпатическую функцию. Поэтому этомидат пригоден для введения в наркоз гемодинамически нестабильных пациентов с травмой. Гипотензия, все же, может иметь место у пациентов с тяжелой гиповолемией, поэтому этот препарат, как и все вводные средства, нужно титровать по эффекту.

Этомидат может использоваться у пациентов с травмой головы, так как он существенно уменьшает мозговое кровообращение, потребление мозгом кислорода и внутричерепное давление (ВЧД), сохраняя мозговое перфузионное давление (ПДВ). Заметным побочным действием является временное подавление (6-8 часов) синтеза стероидов. Однократное струйное введение не вызывает беспокойств относительно подавления надпочечников.

Тиопентал долгое время используется для вводного наркоза в связи с его быстрым, надежным снотворным действием. Однако тиопентал сильно угнетает сердечно-сосудистую систему вследствие своего отрицательного инотропного действия, нарушения симпатической активности и увеличения емкости венозного русла. После введения стандартной дозы некоторая гипотензия наблюдается даже у здоровых эуволемичных пациентов. Эти эффекты определенно усиливаются у гиповолемичных пациентов, у которых может резвиться тяжелая, рефрактерная гипотензия, если дозировка выбрана неправильно. Пентотал уменьшает потребление мозгом кислорода и ВЧД, но также снижает ПДВ. Редко кто считает его препаратом первого ряда у пациентов с травмами.

обезболивание при травме

Пропофол представляет собой внутривенное седативно-снотворное средство, используемое для вводного наркоза в болюсной форме и для поддержания анестезии в форме постоянной инфузии, но его пригодность при острой травме ограничивается угнетением сердечно-сосудистой системы.

Недавно было отмечено, что кратковременные седативные инфузии больших доз пропофола приводят к лактоацидозу, повышают сывороточный креатинин и увеличивают рабдомиолиз, что обратимо после прекращения инфузии, хотя были отмечены смертельные исходы. Это явление было обозначено как синдром инфузии пропофола (СИПР). Инфузии пропофола нужно включать в дифференциальную диагностику рефрактерного лактоацидоза с нарушением функции почек и увеличением креатининкиназы.

Кетамин является быстродействующим внутривенным анестетиком, который вызывает функциональную и электрофизиологическую диссоциацию между корой и лимбической системой, приводя к обезболиванию и, в более высоких дозах, бессознательному состоянию. В состоянии каталепсии глаза остаются открытыми с медленным нистагмическим взглядом, однако глубокая аналгезия и амнезия достигнуты.

Можно отметить гипертонус и целенаправленные движения различной выраженности. Симпатомиметический эффект кетамина поддерживает кровяное давление и ритм сердца, что делает его желательным вводным средством при травме, но у препарата также есть прямое кардиодепрессивное действие, которое может проявиться у пациентов с катехоламиновым истощением. Другие побочные эффекты включают увеличение ВЧД и мозгового кровотока, поэтому кетамин противопоказан у пациентов с травмами головы.

Препарат увеличивает потребность миокарда в кислороде, бронхиальную секрецию и может способствовать развитию делирия, обычно у взрослых.

Бензодиазепины, имеющие успокаивающее и амнестическое действие, редко используются при травме, хотя могут вызывать обезболивание в высоких дозах. Бензодиазепины, сами по себе, кардиостабильны и поддерживают дыхание, хотя это дозозависимо. Однако они могут действовать синергично с опиоидами или испаряющимися анестетиками, приводя к гипотензии и апноэ. Мидазолам, диазепам и лоразепам имеют форму для внутривенного введения, но мидазолам популярен в операционной, потому что он не имеет раздражающего действия при инъекционном введении.

Мидазолам имеет короткое время полувыведения, когда назначается в форме болюса, но его действие можно продлить при назначении в форме длительной инфузии. Мидазолам удобен для интубации пациентов, находящихся в сознании. При необходимости, эффект бензодиазепина можно обратить полным антагонистом флумазенилом. Пациентам с глубокой посттравматической гиповолемией иногда для минимизации воспоминаний назначается скополамин, хотя он может быть менее надежным, чем бензодиазепины.

Из опиоидов в операционной обычно используются морфин, гидроморфон, фентанил и родственные препараты суфентанил, альфентанил и ремифентанил. Существует много опиоидных рецепторов, но основными обезболивающими рецепторами являются мю-рецепторы. Выше уровня спинного мозга также были выявлены опиоидные рецепторы, но их роль в обезболивании, вероятно, сложна и еще не определена. Очевидно, что основное обезболивающее действие происходит в спинном мозге. Студенистое вещество богато опиоидными рецепторами, и внесение опиоидов в эту область вызывает полное обезболивание. Опиоиды, в общем, видоизменяют и подавляют болевые сигналы от периферических нервов путем ингибирования выброса медиатора боли, субстанции Р, а также за счет собственного нейротрансмиттерного действия.

обезболивание при травме

Опиоиды, сами по себе, являются кардиостабильными средствами, хотя такие факторы, как состояние волемии, параллельно вводимые лекарственные средства и функция желудочков, могут изменять кардиостабильность. Чем больше препаратов назначается, тем больше вероятность того, что эта стабильность будет утрачена.

Они уменьшают выраженность стрессового ответа на хирургическое вмешательство. Опиоиды подавляют дыхание, снижая как гиперкарбическую, так и гипоксическую стимуляцию. Они угнетают моторику желудочно-кишечного тракта и общеизвестны, как провокаторы тошноты и рвоты.

Морфин и фентанил часто вводятся совместно с местными анестетиками при нейраксонных техниках. Морфин, гидроморфон и фентанил вводятся в послеоперационном периоде для обезболивания по просьбе пациента. Альфентанил и ремифентанил, известные быстрым наступлением действия, могут использоваться для притупления кратких, но очень интенсивных болевых стимулов.

Ремифентанил уникален среди других опиоидов тем, что он подвергается гидролизу в тканях и крови, а не в печени, как другие опиоиды. Он является первым опиоидом «свехкороткого» действия и вводится инфузионно. Так как его действие прекращается резко, клиницист должен обеспечить другие способы обезболивания в случаях, когда ожидается послеоперационная боль.

Опиоидов не следует избегать в острых ситуациях из-за беспокойства о развитии зависимости. Напротив, хорошее обезболивание быстрее возвращает человека в функциональное состояние. Отсутствие адекватной аналгезии провоцирует стрессовый ответ, связанный с недостаточной адаптацией, приводит к симпатической стимуляции, вызывающей гипертензию и тахикардию, сдерживает активизацию, может увеличить встречаемость синдромов хронической боли и не способствует позитивному взаимодействию пациента и врача. Также, не следует отказывать в адекватном обезболивании лицам, имеющим наркотическую зависимость.

У опиоидов есть фармакологические антагонисты, из которых наиболее часто используемым является налоксон, чистый антагонист мю-рецепторов. Можно устранить подавление дыхательной функции, но аналгезия также исчезнет. Неразумное применение может привести к симпатическому взрыву, отеку легких и неуправляемому поведению пациента. В некоторых ситуациях благоразумно применить вспомогательную вентиляцию, а не подавлять действие опиоидов. В любом случае, налоксон нужно медленно титровать по эффекту.

Из вдыхаемых галогенированных анестетиков наиболее часто используются изофлюран, дезфлюран и севофлюран. Эти средства можно дозировать, они вызывают бессознательное состояние, амнезию, обезболивание и некоторое расслабление мускулатуры. Хотя механизм действия жидких испаряющихся анестетиков не вполне понятен, считается, что они ослабляют ионный транспорт в ЦНС путем взаимодействия с липидами мембран. Все они расширяют сосуды и имеют кардиодепрессивное действие в высоких дозах. Они увеличивают мозговой кровоток, снижая потребление мозгом кислорода.

Дезфлюран наименее растворим; его действие быстро уменьшается при прекращении подачи. Изофлюран и дезфлюран метаболизируются с очень небольшой степени и выводятся в основном легкими. При расщеплении севофлюрана образуется фторид (потенциально нефротоксичный). Но, вследствие чрезвычайно низкой растворимости, он быстро уходит из легких, минимально участвует в метаболизме, и уровень фторида в сыворотке быстро снижается. Послеоперационного нарушения функции почек не наблюдается.

Закись азота является сильным аналгетиком, но недостаточно сильна, чтобы вызвать бессознательное состояние при использовании в качестве единственного средства. Она нерастворима, как дезфлюран, но, так как она назначается в высоких концентрациях (50-60%), сывороточный уровень оказывается высоким. Закись азота противопоказана у пациентов с травмой так как, вследствие нерастворимости, она диффундирует в заполненные воздухом пространства, например при нелеченном пневмотораксе или пневмоцефалии, и провоцирует воздушную эмболию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки"

Оглавление темы "Анестезия в травматологии":
  1. Работа с дыхательными путями у пациента с травмой. Выявление трудных дыхательных путей
  2. Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели
  3. Пульсовая оксиметрия у пациента с травмой. Методы, показатели
  4. Капнография у пациента с травмой. Методы, показатели
  5. Мониторинг давления в дыхательных путях, внутриартериальный мониторинг у пациента с травмой. Показатели
  6. Мониторинг биспектрального индекса у пациента с травмой. Показатели
  7. Мониторинг температуры у пациента с травмой. Показатели
  8. Выбор метода анестезии при травме. Преимущества и недостатки
  9. Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки
  10. Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: