Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели

Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели

Отметим, что мониторинг и коррекция нестабильной гемодинамики пациента с травмой во время хирургической операции являются обязанностями анестезиологической бригады. Очевидно, что трудно полностью восстановить внутрисосудистый объем, когда кровотечение продолжается и пациент подвергается изменениям, вызванными шоковым состоянием.

Рингер-лактатный раствор предпочтительнее физиологического раствора, потому что чрезмерное использование последнего сопровождается выраженным гиперхлоремическим метаболическим ацидозом и затрудняет интерпретацию лактоацидоза, который неизменно развивается при тяжелой гиповолемии. Препараты крови и кровезаменители назначаются на основании гемодинамических показателей и данных последовательных лабораторных исследований.

Аллергические реакции у пациентов с травмой

Аллергические реакции может быть трудно диагностировать интраоперационно. Например, гипотензию, связанную с аллергической реакцией, можно легко спутать с гиповолемией вследствие кровопотери. Повышение сопротивления в дыхательных путях, связанное с аллергической реакцией, можно принять за реакцию на эндотрахе-альную интубацию, за закупорку слизью, перегиб трубки, поломку анестезиологического оборудования, ушиб легкого, отек легких, первичное реактивное заболевание легких и т. д.

Сыпь можно не увидеть из-за того, что пациент укрыт хирургическим бельем. Темная моча может быть проявлением миоглобинурии или повреждения мочевыводящих путей. Тахикардия неспецифична, и, конечно, анестезированный пациент не может высказать свои жалобы.

Из наиболее часто используемых анестезиологами лекарственных средств, аллергическую реакцию чаще всего могут вызвать миорелаксанты, но также нужно иметь в виду антибиотики (например, пенициллин), а также коллоидные препараты (например, декстран), гепарин, протамин и эфирные местные анестетики (новокаин, хлорпрокаин, бензокаин, тетракаин). В периоперационных условиях все чаще выявляется аллергия на латекс.

Наконец, препараты крови, особенно эритроцитарная масса, могут вызывать аллергические реакции, от легких до опасных для жизни. Если причиной считается препарат крови, то дозу, на которую возникла реакция (если ее можно опознать), нужно вернуть в лабораторию, пациенту снова провести определение группы крови и пробу на совместимость, и послать анализ крови пациента для диагностического скрининга.

Лечение аллергической реакции включает устранение аллергена, уменьшение концентрации жидкого испаряющегося анестетика (сохраняя амнезию), внутривенное введение эпинефрина, в соответствии с тяжестью гипотензии, прямых бронходилататоров, а также антигистаминов и стероидов. Следует активно увеличивать объем и применить 100% кислород.

Мониторинг за пациентами с травмой анестезиологом

Публикация стандартов Гарвардской медицинской школы по мониторингу пациентов во время обезболивания была знаковым событием для создания руководства по минимальному обязательному мониторингу в операционной. Эти стандарты примечательны тем, что они стали одной из первых попыток стандартизации помощи в медицине в целом. Примечательно было также их признание; сообщество анестезиологов приняло стандарты, в целом, с небольшими разногласиями.

Стандарты технически достижимы и рентабельны (особенно учитывая расходы на защиту при неблагоприятных исходах). Eichorn проанализировал катастрофические исходы до и после введения этих стандартов на клинических базах Гарвардского отдела анестезиологии. При анализе периода до стандартизации мониторинга, он установил, что 88% значительных событий (смерть, необратимое повреждение ЦНС и остановка сердца) можно было бы предотвратить, если бы действовали стандарты минимального мониторинга. После учреждения указанных стандартов, более чем на 319000 обезболиваний не было обнаружено связанных с ним каких-либо предотвратимых повреждений.

Гарвардские стандарты стали основой для разработки стандартов ASA по базовому интраоперационному мониторингу. Текущие стандарты требуют постоянного присутствия в операционной анестезиолога или анестезиста, а также непрерывной оценки оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры.

Пульсовая оксиметрия является стандартом для определения оксигенации пациента, но она также обходима для отслеживания подаваемой концентрации кислорода. Капнометрия, несомненно, лучший способ мониторинга вентиляции, но также приветствуется оценка выдыхаемых объемов. Обычными способами оценки кровообращения служат мониторинг электрокардиографии и кровяного давления.

Часто недооценивается тот факт, что при электрокардиографии можно не уловить признаков коронарной недостаточности, если отведения расположены неправильно, особенно отведение V5, а точное расположение таких отведений может оказаться невозможным из-за особенностей хирургического вмешательства у конкретного пациента. Нужно подчеркнуть, что эти стандарты являются минимальными, и ожидается, что такой уровень мониторинга будет превышен в повседневной практике на основании параметров пациента и хирургического вмешательства. Инвазивный мониторинг, выполняемый при катетеризации артерии, вены или легочной артерии, дает дополнительную диагностическую информацию у рискованного пациента и является обычным компонентом помощи пациенту с повреждениями. Нельзя оставить без внимания то, что, несмотря на большие достижения в технологии мониторинга, осмотр пациента продолжает давать диагностические подсказки проницательному врачу.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Пульсовая оксиметрия у пациента с травмой. Методы, показатели"

Оглавление темы "Анестезия в травматологии":