Работа с дыхательными путями у пациента с травмой. Выявление трудных дыхательных путей

У пациента с повреждениями по многим причинам есть угроза нарушения проходимости дыхательных путей. Наиболее частой причиной обтурации дыхательных путей является язык, что можно легко устранить, выведением вперед нижней челюсти и установкой ротогло-точного воздуховода. Прямая травма лица может деформировать или перекрыть дыхательные пути, разрушив поддерживающую костную архитектуру. Двухсторонний перелом нижней челюсти часто приводит к утрате проходимости дыхательных путей.

Тупая травма передней части шеи может вызвать перелом гортани или трахеи, и приводить к подкожной эмфиземе и отеку мягких тканей. Проникающие повреждения шеи могут создать гематомы, способные перекрыть воздушный поток. Охриплость, стридор, использование дополнительной дыхательной мускулатуры и парадоксальные движения грудной или брюшной стенки указывают на некоторую степень нарушения функции дыхательных путей и надвигающуюся полную их несостоятельность. Цианоз, бледность, снижающиеся показатели пульсовой оксиметрии и апноэ являются признаками, требующими немедленного вмешательства.

Основные материалы для работы с дыхательными путями включают устройства мешок-клапан-маска (МКМ, Амбу), присоединенные к кислороду с высокой скоростью потока; аспираторы; ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды; ларингоскопы с клинками различной длины и формы; калиброванные эндотрахеальные трубки (ЭТТ) с проводниками; а также амнезирующие, обезболивающие и миорелаксирующие препараты, подходящие для клинической ситуации.

При трудных интубациях требуется использование таких дополнительных средств для дыхательных путей, как резиновые бужи, проводники с подсветкой, ларингеальные маски (ЛМ) и фиброоптические бронхоскопы. Интубирующая ларингеальная маска (Fastrach, LMA North America, Сан Дего, Калифорния) позволяет успешно интубировать пациентов с челюстно-лицевыми травмами и помагает при трудной интубации трахеи в сочетании с затрудненной вентиляцией маской. Пищеводно-трахеальная трубка Combitube (ETC-Sheridan Catheter Corp., Аргил, Нью-Йорк) и транстрахеальная струйная вентиляция (ТТСВ) являются дополнительными средствами, которые, наряду с ЛМ, следует рассматривать как переходные маневры для достижения окончательной проходимости дыхательных путей. Combitube и ЛМ при переломах гортани.

Ларингоскоп Булларда облегчает интубацию, удерживая шею в нейтральном положении, в настоящее время имеются ларингоскопические ручки, которые передают изображение на экран и уменьшают (но не устраняют) объем движений шеи, связанных с интубацией (Glidescope, Saturn Biomedical, Канада). Необходимы устройства для определения СО2 в конце выдоха и правильности установки трубки, так как физикальные данные могут быть недостоверными.

работа с дыхательными путями

Прежде, чем ввести препараты, которые лишают сознания или фармакологически парализуют пациента, следует оценить вероятность наличия трудных дыхательных путей. Трудные дыхательные пути определяются как случаи, в которых обученный, опытный ларингоскопист испытывает трудности с вентиляцией маской, интубацией трахеи или и с тем, и с другим. Трудности могут возникнуть вследствие повреждения или анатомических особенностей. Простоту вентиляции маской можно представить, как непрерывный отрезок от случаев, когда дыхательные пути проходимы без вмешательства, до случаев, когда маской не может вентилировать даже самый опытный практик, использующий доступные дополнительные средства в любых условиях.

Подобным образом, простота интубации с помощью прямой ларингоскопии представляется в виде непрерывного отрезка от обыкновенной интубации с первой попытки до невозможности интубации, несмотря на оптимальное положение, смену клинков ларингоскопа и многократные попытки несколькими опытными ларингоскопистами. Чрезвычайные трудности вентиляции и интубации приводят к ситуации «не могу вентилировать, не могу интубировать» (НВНИ). В такой ситуации чрезвычайно важно распознавание вероятности и соответствующее планирование. Специальная комиссия ASA по работе с трудными дыхательными путями разработала алгоритм, помогающий в ситуациях НВНИ. Особые соображения при травме включают вопросы полного желудка, стабилизации шейного отдела позвоночника, гиповолемии, закрытой травмы головы и вероятность того, что частичная непроходимость дыхательных путей предвещает их полную непроходимость.

Легкость интубации зависит от полноты ларингоскопического обзора; Cormack и Lehane описали следующую ларингоскопическую классификацию. При I степени вход в гортань визуализируется полностью; при II степени визуализируется, самое большее, задние отделы гортани (черпаловидный хрящ); при III степени виден только надгортанник; и при IV степени видно только мягкое небо. III и IV степень считаются трудными для интубации.

Неспособность открыть рот хотя бы на три поперечных пальца и щитоподбородочное расстояние меньше трех поперечных пальцев указывают на то, что визуализация голосовой щели при прямой ларингоскопии может отсутствовать.

Сделать ларингоскопию трудной могут короткая, мышечная или толстая шея, выступающие резцы и большая грудь у женщин. Пациентов с болезненным ожирением трудно вентилировать и интубировать, и у них, вследствие утраты функциональной остаточной емкости, быстро падает насыщение кислородом.

Отмечено, что размер языка, по отношению к полости рта и глотки, связан с трудностями при интубации. Mallampati et al. разделили внешний вид ротоглотки на четыре класса. Каждый класс соответствует видимости следующих структур: класс I — мягкое небо, язычок дужки небных миндалин; класс II — мягкое небо и язычок; класс III — мягкое небо и только основание язычка; класс IV — только мягкое небо. Интубации в условиях, когда голосовую щель не удается увидеть при прямой ларингоскопии, происходят у 35% пациентов, когда можно увидеть только основание язычка; по существу, у всех пациентов IV класса экспозиция голосовой щели неадекватна.

Однако такая оценка требует нахождения пациента в вертикальном положении, с полностью открытым ртом и высунутым языком, что часто невозможно после травмы. Удовлетворительный ларингоскопический обзор менее вероятен, когда соблюдаются предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника, так как стабилизация на одной линии целенаправленно ограничивает разгибание в атлантоаксиальном сочленении. Ларингоскопия также затрудняется жесткими шейными воротниками.

Подтверждение эндотрахеальной интубации. Стандартные клинические методы подтверждения, такие как определение движений грудной клетки и аускультация над легкими и в эпигастрии, связаны со значительными ошибками. Лучшим методом верификации является волоконно-оптическая бронхоскопия, но она требует оборудования, которое не всегда доступно. Наиболее популярным и надежным непрямым методом является подтверждение выдыхаемой двуокиси углерода (СО2).

Количественный анализ является стандартом при наличии анестезиологической службы, и качественное обнаружение СО2 с помощью красителя применяется везде.

Ложноположительный результат может быть после употребления газированных напитков и т. п., но их эффект кратковременный. Определить СО2 может быть трудно в ситуациях тяжелой гипоперфузии или во время остановки сердца. Был описан самораздувающийся пищеводный баллон, который не связан с определением СО2 и в таких обстоятельствах может быть полезен.

Экстубация и замена трубки. Иногда необходимо заменить носовую эндотрахеальную трубку на ротовую или заменить маленькие или негерметичные трубки для облегчения бронхоскопии или отучения от вспомогательного дыхания. Замена трубки может привести к непреднамеренной утрате проходимости дыхательных путей. Используя окончатые устройства для замены эндотрахеальных трубок, можно проводить струйную вентиляцию, если сменную эндотрахеальную трубку не удается ввести без труда.

Если установка сменной трубки оказывается неожиданно трудной после извлечения первоначальной трубки, то окончатый проводник для струйной вентиляции можно присоединить через разъем Люэра к источнику кислорода под высоким давлением и насыщать пациента кислородом, пока трудности не будут преодолены. Проводники для струйной вентиляции могут вызвать баротравму. Такие проводники также можно использовать при попытках экстубации. Пациента можно экстубировать на проводнике и, если попытка оказывается неудачной, эндотрахеальная трубка вводится по оставленному проводнику повторно.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели"

Оглавление темы "Анестезия в травматологии":
  1. Работа с дыхательными путями у пациента с травмой. Выявление трудных дыхательных путей
  2. Анестезиологический мониторинг за пациентом с травмой. Методы, показатели
  3. Пульсовая оксиметрия у пациента с травмой. Методы, показатели
  4. Капнография у пациента с травмой. Методы, показатели
  5. Мониторинг давления в дыхательных путях, внутриартериальный мониторинг у пациента с травмой. Показатели
  6. Мониторинг биспектрального индекса у пациента с травмой. Показатели
  7. Мониторинг температуры у пациента с травмой. Показатели
  8. Выбор метода анестезии при травме. Преимущества и недостатки
  9. Препараты для обезболивания при травме. Преимущества и недостатки
  10. Блокаторы нервномышечной передачи у пациентов с травмой. Преимущества и недостатки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: