Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача

Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача

Последовательность оказания помощи при переломах таза такая же, как при травмах любой другой локализации. Но существует ряд моментов, которые заслуживают дополнительного обсуждения. Приоритетной задачей является обеспечение адекватного дыхания, что особенно важно при потенциально опасных повреждениях таза. В таких ситуациях существует высокий риск развития нестабильности гемодинамики, что может быть вызвано минимальной дополнительной травмой.

Процесс обследования часто связан с перевозкой в различные диагностические кабинеты и отделения клиники для проведения рентгенологического, ангиографического, КТ исследований и др. С учетом организации работы стационара, эти службы могут располагаться в отдалении от реанимационного отделения. Преждевременное прекращение дыхательного обеспечения с целью дополнительного обследования реанимационного больного может привести к ситуации, когда пострадавший не получит необходимой помощи при неожиданном ухудшении состояния в силу отсутствия в других отделениях подготовленного персонала и соответствующего оборудования для экстренного восстановления адекватного дыхания.

К тому же, у таких больных может наблюдаться особый тип респираторных расстройств. Повышение внутри-брюшного давления, связанное с продолжающимся ретроперитонеальным кровотечением, приводит к ограничению экскурсии грудной клетки. Клинические проявления гипоксии могут проявиться относительно поздно. По мере увеличения внутрибрюшного давления прогрессивно снижается амплитуда дыхательных движений, нарастает одышка и относительная гиперкапния.

Такая симптоматика не является специфической и может быть едва уловима, но постепенно приводит к нарастанию гипоксии вплоть до внезапной остановки дыхания. У врача может не быть достаточной возможности для интубации пациента с тяжелым переломом таза и продолжающимся кровотечением.

Как только функция дыхания восстановлена, второй по значимости задачей будет быстрая оценка адекватности оксигенации и вентиляции. Приблизительно 20% пострадавших имеют сопутствующие повреждения грудной клетки, с которыми надо определиться в экстренном порядке по жизненным показаниям. Может иметь место и ряд других потенциально опасных для жизни повреждений. О них следует помнить и включить в план последующего обследования пострадавшего.

Следующей задачей является обеспечение адекватного периферического кровообращения. При травмах таза всегда следует ожидать сопутствующего кровотечения в связи с самим переломом или переломами других костей. По показателям АД и частоте пульса судить об адекватности перфузии можно весьма приблизительно. Клиницисту надо помнить, что геморрагический шок может развиться при нормальном уровне АД и отсутствии наружного кровотечения.

Должен быть установлен внутривенный катетер с иглой большого диаметра. При отсутствии доступа к периферическим венам, следует провести катетеризацию центральной вены. Как правило, проводится катетеризация вен верхних конечностей или верхнего средостения. Проводить катетеризацию вен паховой области и нижних конечностей нецелесообразно, т. к. переломы таза могут сопровождаться ранением тазовых вен. Оценить острую кровопотерю можно по показателю насыщения венозной крови кислородом. Для назначения адекватного лечения необходимо провести анализ газового состава венозной крови, что легко выполнимо, если произведена катетеризация подключичной или внутренней яремной вены.

Газовый состав артериальной крови проводится в отделении неотложной помощи для оценки дефицита перфузии и решения вопроса о целесообразности продолжения инфузионно-трансфузионной терапии. Проводимую терапию следует пересмотреть, если показатель дефицита перфузии ниже -6.

В стационаре травматологического профиля всегда должна быть в наличии донорская кровь. Среднесуточная потребность для пациентов с переломами таза и четкими признаками шока при поступлении составляет более 5 доз учитывая, что примерно в 20% этих случаев потребуется введение более 15 доз. В любой момент может возникнуть необходимость в тромбоцитах и факторах свертывания. На станциях переливания крови (банк крови) всегда должны быть в наличии тромбоцитарная масса и свежезамороженная плазма.

После переливания свыше 10 доз крови, как правило, развивается коагулопатия потребления. При гипотермии и шоке коагулопатическое кровотечение усиливается. Целесообразно чередовать инфузионно-трансфузионную терапию по схеме один подогретый раствор и один кровезаменитель обычной температуры, или по другой подобной схеме. Необходимо контролировать температуру тела и проводить активное лечение гипотермии. Если, несмотря на все принимаемые меры, температура значительно снизилась (35° С), следует обсудить вопрос об альтернативных методах лечения, таких, как экстракорпоральное согревание крови больного с последующей реинфузией.

Первичное обследование следует завершить беглой оценкой неврологического статуса и, после снятия с пострадавшего остатков одежды, перейти ко второму этапу — поиску источника кровотечения. Кровотечение может быть наружным или внутренним. При внутреннем кровотечении кровь депонируется преимущественно в грудной или брюшной полости, в межмышечных пространствах или в забрюшинном пространстве. Переломы таза нередко сочетаются с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

При депонировании крови в межмышечных пространствах нижних конечностей трудно оценить объем кровопотери, но при клиническом обследовании такие пациенты должны быть выявлены. Потеря крови в межмышечные пространства может привести к расстройствам гемодинамики, как любое другое внутриполостное кровотечение. Следуя общепринятому правилу — 2 дозы крови на перелом длинной трубчатой кости, нетрудно представить, что переломы обеих бедренных и большеберцовой кости могут сопровождаться массивной кровопотерей (IV степени тяжести), даже при отсутствии наружного кровотечения. Такой же существенной может быть кровопотеря при травмах брыжейки и органов брюшной полости. Не отличается по степени тяжести и кровотечение в забрюшинное пространство.

В то время как фасциальные межмышечные перегородки задерживают кровь в пределах определенной области, отсутствие подобных перегородок в забрюшинном пространстве способствует распространению гематомы до области шеи. Авторы встречались с переломами таза, при которых кровотечение было настолько сильным, что потребовалось свыше 50 доз крови.

В пределах таза источниками кровотечения могут послужить непосредственно костный фрагмент, или поврежденный артериальный или венозный сосуд. Пока не будет возможности быстро и точно выявлять повреждения сосудов, приблизительно 20% случаев травмы таза будут сопровождаться массивным артериальным кровотечением. Ранения сосудов могут быть вызваны повреждающим воздействием костных фрагментов непосредственно в момент травмы или последующим их смещением.

Повреждения крупных сосудов, например, наружных подвздошных артерий, встречаются редко. Более часто источником кровотечения становятся сосудистые сплетения таза. Посредством множества коллатералей ветви подвздошных сосудов ана-стомозируют с подвздошными сосудами противоположной стороны с образованием густой сосудистой сети. Риск повреждения этих сосудов в момент травмы очень высок. Если ситуация позволяет, быстрый временный контроль кровопотери может быть совмещен с наружной фиксацией перелома, при условии, что ранение сосуда не столь значительное по сравнению с капиллярным кровотечением из костных фрагментов, образовавшихся при разрыве тазового кольца.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Обследование при политравме. Задачи диагностики"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":