Обследование при политравме. Задачи диагностики

Как правило, переломы таза сочетаются с другими тяжелыми повреждениями, в первую очередь, органов брюшной полости. При политравме может быть несколько источников кровотечения, поэтому при нестабильном состоянии пострадавшего наиболее трудной задачей является определение приоритета между интра- и ретроперитонеальным кровотечением. Если недооценить один из источников кровопотери, то последствия могут оказаться тяжелыми. Так, при падении с высоты, ретроперитонеальное кровотечение сочетается с кровопотерей, вызванной переломами длинных трубчатых костей.

При таком механизме травмы часто наблюдаются повреждения органов брюшной полости, но они, как правило, не вызывают гемодинамических расстройств. Совсем другая картина наблюдается при мототранспортной травме, когда тяжелые переломы таза сочетаются с серьезными повреждениями паренхиматозных органов.

Принять правильное решение клиницисту помогут несколько диагностических критериев. Они детально разобраны выше, но требуют некоторого пояснения в отношении больных с травмой таза. Рутинное обследование и стандартная лабораторная диагностика, возможно, в каких-то случаях подходят для оценки, но неприемлемы для пострадавших с переломами таза.

Важно еще раз подчеркнуть, что при политравме пострадавшим угрожает массивная кровопотеря. При переломах таза и за-брюшинной гематоме может наблюдаться картина «острого живота», что можно неправильно оценить как повреждение органов брюшной полости. Выводы, основанные только на данных осмотра, могут быть ошибочными, и привести к непредсказуемым последствиям.

В прошлом метод диагностического лапароцентеза (диагностический перитонеальный лаваж, DPL) был «золотым стандартом» для быстрой оценки внутрибрюшного кровотечения. Сегодня ему на смену пришел метод ультразвукового исследования (оценка методом прицельной ультрасонографии в травматологической практике, FAST), особенно у пострадавших с нестабильной гемодинамикой.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным диагностическим методом и позволяет быстро оценить состояние интра- и ретроабдоминального пространства при кровотечении.

УЗИ можно проводить непосредственно у постели больного во время реанимационных мероприятий. При тупой травме и отсутствии нестабильной гемодинамики чувствительность и специфичность метода для выявления жидкости внутри брюшной полости составляет 80 и 98%, соответственно. Достаточно присутствия примерно 200 мл жидкости в перитонеальных пространствах, чтобы ее можно было выявить при УЗИ.

Поэтому, у больных с существенными нарушениями гемодинамики, в основном всегда можно определить наличие крови в брюшной полости.-" Одним из важных показаний к проведению УЗИ является уточнение локализации источника кровотечения, что особенно необходимо в случаях сочетания травмы таза с расстройствами гемодинамики. Оценка данных может быть в определенной степени субъективной, поэтому диагност должен уметь клинически мыслить и обладать некоторым опытом, чтобы дать правильное заключение по этому жизненно важному вопросу.

обследование при политравме

Если при УЗИ кровотечение не обнаружено, следует повторить исследование еще раз или дополнить его диагностическим лапароцентезом. При переломах таза лапароцентез выполняется в надпупочной области с использованием открытого способа. Отрицательные результаты исследования полностью исключают внутрибрюшную этиологию кровопотери и позволяют сосредоточить внимание на других областях, в первую очередь в забрюшинном пространстве. К сожалению, существует ряд ограничений к проведению диагностического лапароцентеза.

В условиях неотложной ситуации, проведение лапароцентеза с использованием открытой техники занимает значительно больше времени, чем закрытая чрескожная техника операции.

По опыту авторов, на проведение лапароцентеза с открытым доступом в среднем уходит 15-20 минут, но опубликованы случаи продолжительности операции от 45 до 50 минут. К тому же, результаты обследования могут быть недостоверными. Как следует из научных публикаций, из всех проанализированных случаев положительного лапароцентеза, процент ложноположительных результатов составил более 30%.

Ошибки в диагностике были связаны с попаданием в забрюшинное пространство, или диапедезом клеток красной крови при напряженной ретроперитонеальной гематоме. Лапароцентез с использованием открытой техники является оперативным вмешательством, и требует высокой квалификации хирурга, хорошего освещения и качественного оснащения.

В брюшную полость следует аккуратно ввести мягкий катетер во избежание попадания в забрюшинную гематому.

Нестабилизированные больные с тяжелыми переломами таза представляют особенно сложную проблему. При положительных результатах УЗИ или диагностического лапароцентеза показано экстренное хирургическое вмешательство. Однако во время клинического обсуждения такое решение может вызвать существенные разногласия. Понятно, что не все внутрибрюшные повреждения требуют проведения экстренной лапаротомии.

В хирургии брюшной полости, с целью выявления источника продолжающегося кровотечения и достижения гемостаза, стали так же широко применяться методы диагностической ангиографии и эмбо-лизации, как они используются при лечении травмы таза.46 Например, при сочетании перелома таза с повреждениями печени или селезенки, с помощью одной лечебной процедуры можно осуществить окончательный гемостаз. Вопросы целесообразности и времени проведения такого лечения остаются спорными.

обследование при политравме

Существует ряд важных аргументов в пользу уменьшения частоты проведения диагностического лапароцентеза. Летальные исходы среди больных, перенесших диагностический лапароцентез, документально подтверждены Renz и Feliciano. Они сделали вывод, что во всех случаях отрицательных результатов лапароцентеза уровень осложнений достигал 40%. По другим источникам, осложнения встречаются в 20% случаев.

Несмотря на все прилагаемые усилия, достаточно много времени уходит на транспортировку в операционную, индукцию анестезии, проведение лапароцентеза и зашивание раны брюшной стенки. Это особенно актуально при массивном кровотечении в забрюшинное пространство, когда время, потраченное на лапароцентез, могло быть использовано лучшим образом. Наконец, ослабление тампонады, вызванное повреждением брюшины с опорожнением забрюшинной гематомы в брюшную полость, может резко усилить кровотечение. Тогда хирург оказывается в ситуации, когда закончить операцию лапароцентеза практически невозможно. Попытки восстановления брюшной стенки через преодоление возрастающего сопротивления, приводят к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии со всеми вытекающими последствиями. В такой ситуации в качестве временной меры можно выполнить ушивание раны брюшной полости с формированием лапаростомы. Пока будет продолжаться кровотечение, степень тампонады не достигнет исходного уровня.

Компьютерная томография (КТ) значительно облегчает обследование брюшной полости у пациентов с травмой таза. КТ стала методом выбора у стабилизированных по гемодинамическим показателям больных, так как позволяет одновременно получить информацию о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Информация, полученная при КТ, является более объективной по сравнению с УЗИ.

Проведение КТ занимает сравнительно много времени и требует транспортировки больного за пределы реанимационного отделения. Несмотря на важность метода при обследовании пострадавших с переломами таза, в целях более быстрой оценки внутрибрюшной кровопотери целесообразно провести сначала диагностику методом УЗИ или лапароцентеза.

Когда состояние больного позволяет, проведение КТ органов брюшной полости может дать важную дополнительную информацию. При выявлении сравнительно небольших внутрибрюшных повреждений и значительной ретроперитонеальной гематомы, следует сначала принять неотложные меры в отношении забрюшинного кровотечения, и наоборот. Даже в случае обнаружения повреждений, требующих хирургического лечения, например, разрыв поджелудочной железы или небольшое ранение кишечника, целесообразнее провести перед операцией контроль ретроперитонеального кровотечения.

Если КТ проводилась после лапароцентеза, то при оценке данных следует помнить о весьма вероятном присутствии в брюшной полости некоторого количества жидкости и воздуха, связанного с предыдущим обследованием. КТ по-прежнему имеет ценность при выявлении повреждений паренхиматозных органов, определении целостности брыжейки, выявлении значимых кровоизлияний и оценки органов и структур ретроперитонеального пространства.

После восстановления дыхательной функции, адекватной оксигенациии и вентиляции, приоритетным направлением в оказании помощи пострадавшим с политравмой будет контроль кровотечения. Но не менее важно провести обследование для исключения других повреждений, например, тяжелой черепно-мозговой травмы. Внутричерепные повреждения в основном всегда смертельно опасные, поэтому оказание помощи нельзя отложить до завершения тщательной диагностики и лечения переломов таза и других сопутствующих травм.

Понятно, что вторичная гипотензия является следствием недостаточного внимания к проблеме, и требует быстрой оценки кровоизлияния и принятия мер к остановке внутричерепного кровотечения. Ранняя диагностика черепно-мозговых повреждений позволяет совместить трепанацию черепа с другими хирургическими вмешательствами.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":
  1. Операция при повреждении воротной вены. Техника
  2. Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
  3. Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
  4. Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
  5. История лечения переломов таза. Тактика
  6. Механизмы переломов таза. Биомеханика
  7. Классификация переломов таза. Принципы
  8. Диагностика переломов таза. Методы исследования
  9. Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
  10. Обследование при политравме. Задачи диагностики

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: