Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз

Практически всем пациентам, попадающим в операционную с активным кровотечением из поврежденных крупных сосудов живота, необходима массивная трансфузия. Очевидно, что после переливания от 5 до 10 единиц эритроцитарной массы из банка крови у многих пациентов разовьется значительная коагулопатия.

Вероятно, эта проблема связана с гипотермией и дефицитом факторов свертывания вследствие использования консервированной крови, а также с разведением факторов свертывания при массивной инфузии кристаллоидов. Основная терапия возникающей проблемы немеханического кровотечения — это замещение компонентов и раннее завершение хирургической операции.

В большинстве центров нет свежей цельной крови, и поэтому переливается примерно одна единица свежезамороженной плазмы на каждые четыре единицы эритроцитарной массы. Наоборот, в повседневной практике тромбоцитарная масса переливается только тогда, когда немеханическое кровотечение связано с числом тромбоцитов менее 50000. Однако теперь есть некоторые доказательства оправданности более агрессивной терапии компонентами крови, что показано в недавнем обзоре по теме массивной трансфузии с рекомендацией переливать одну единицу свежезамороженной плазмы и одну единицу тромбоцитов на каждую перелитую единицу эритроцитарной массы.
В том же обзоре отмечается, что неожиданно мало травматологических центров имеют протокол массивной трансфузии, так что терапия компонентами крови в США и в мире не единообразна.

внутрибрюшное кровотечение

В настоящее время стало очевидным, что метаболическое состояние пациента с повреждением сосудов живота при поступлении в травматологический центр является прогностическим фактором выживания. В обзоре 53 пациентов с 92 травмами подвздошных сосудов в госпитале памяти Грейди с 1989 по 1995 гг. Cushman et al. установили, что температура тела ниже 34 °С, рН артериальной крови ниже 7,0 или дефицит оснований ниже -15 при поступлении являются прогностическими факторами смерти у большинства пациентов. Дополнительную угрозу создает невозможность улучшения этих показателей даже при остановке кровотечения.

Сочетание интраоперационной гипотермии, метаболического ацидоза и коагулопатии определяет до 80% всех смертей пациентов с травмами сосудов живота. По этой причине операция должна проводиться по принципам ограничения последствий повреждений. После ликвидации повреждений сосудов применяются методы восстановления внутренностей, которые сокращают время операции, включая тампонирование околопеченочного пространства, однорядный шов кишечника, ушивание ободочной кишки вместо колостомии и тампонирование поджелудочной железы вместо резекции.

Наконец, использование временного закрытия живота, в самом простом варианте путем пластикового покрытия, подшиваемого к краям кожи, позволяет быстро закрыть рану и легко перевезти пациента в шоке по окончании операции в отделение интенсивной терапии для продолжения реанимации.

Недавно появились новые интересные методы местного гемостаза. Такие гемостатики, как фибриновый клей, давно и эффективно применяются в случаях кровотечения из мелких сосудов. Интересно недавнее сообщение о десяти пациентах, преимущественно с закрытой травмой печени, в котором показан хороший гемостатический эффект от использования модифицированного быстродействующего гемостатического покрытия (Modified Rapid Deployment Hemostatic Dressing, RDH) при нехирургическом кровотечении.

RDH (Marine Polymer Technologies, Inc., Danvers, Ma) было изначально разработано и одобрено FDA для использования при кровотечении из поврежденных при травме конечностей. У девяти из десяти пациентов после наложения этого покрытия в ситуации ограничения последствий повреждений кровотечение полностью прекратилось и не потребовалось дальнейших трансфузий.

Наконец, группа из университета Южной Калифорнии/округ Лос-Анджелес начала работу на животных по инсуффляции живота как дополнению к временной тампонаде хирургического кровотечения. На свиньях с повреждением полой вены они обнаружили, что кровопотерю можно уменьшить на 61% при инсуффляции до внутрибрюшного давления 20 мм рт. ст. на протяжении 15 минут. Пока неизвестно, может ли эта техника быть эффективной или безопасной для гипотензивного пациента с травмой.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения операций на сосудах живота. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":
  1. Операция при повреждении воротной вены. Техника
  2. Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
  3. Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
  4. Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
  5. История лечения переломов таза. Тактика
  6. Механизмы переломов таза. Биомеханика
  7. Классификация переломов таза. Принципы
  8. Диагностика переломов таза. Методы исследования
  9. Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
  10. Обследование при политравме. Задачи диагностики

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: