Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение

Повреждения сосудов живота относятся к наиболее сложным и потенциально разрушительным проблемам, с которыми сталкивается сегодня хирург-травматолог. Некоторые из этих повреждений вызывают ишемию внутренних органов, что может запустить каскад опасных физиологических событий. Особая сложность повреждений живота создается при сочетании трудного доступа и экспозиции с кровотечением на фоне гиповолемического шока, иногда усугубляющегося острой висцеральной ишемией.

Подход к повреждениям крупных сосудов живота в нашем учреждении состоит в том, что первоначальная реанимация, диагностика и лечение проводятся небольшой группой хирургов-травматологов, занимающихся исключительно травмой, неотложной помощью и экстренной хирургией. Они обеспечивают адекватное лечение при многих сосудистых повреждениях, но более сложные случаи передаются двум специалистам по сосудистой хирургии, входящими в травматологическую бригаду, а также специалистам по интервенционной радиологии.

При такой системе всегда есть возможность подключить опытного сосудистого хирурга, практически ежедневно занимающегося сосудистыми операциями, при этом в одной бригаде с опытным хирургом-травматологом. Их объединенные умения и опыт дают превосходные результаты при сложных повреждениях сосудов живота.

В случаях множественных повреждений могут потребоваться сложные сосудистые реконструкции, что подробно описано в этой главе. Мы часто выбираем неанатомическое шунтирование, особенно в случаях контаминации операционного поля, что случается часто. Как отмечалось, при тяжелых внутрибрюшных повреждениях часто требуется операции с «ограничением последствий повреждений», такие как оставление живота открытым на застежке или повторные ревизии для оценки жизнеспособности кишечника.

Мы настоятельно рекомендуем такой подход. В крайних случаях мы используем активированный фактор VII с тромбоэластографией, чтобы получить дополнительный гемостаз, в сочетании с массивной инфузионно-трансфузионной терапией кристаллоидами и компонентами крови. В обязательном порядке проводится подготовка к сбору крови и аутотрансфузии с помощью устройства с подогревателем для инфузии больших объемов.

Развитие и доступность новых технологий визуализации играет существенную роль в лечении сложных травм в нашем учреждении. После первичного осмотра хирургом-травматологом пациенты с подозрением на внутрибрюшное повреждение немедленно обследуются с помощью неинвазивных методов визуализации.

повреждение сосудов живота

При стабильности гемодинамики в реанимационном зале выполняется исследование FAST. Затем хирург может решить, нуждается ли пациент в немедленном оперативном вмешательстве или в детальном обследовании. Во многих случаях выполняется быстрая КТ на сканере высокого разрешения с внутривенным контрастированием. Качество изображения настолько высоко, что КТ и КТ-ангиография сделали практически ненужной инвазивную артериографию как диагностический метод, кроме случаев, когда требуется лечебное эндоваску-лярное вмешательство. КТ высокого разрешения позволяет точно диагностировать тонкие и сложные сосудистые повреждения, такие как псевдоаневризмы, отслоения интимы, тромбозы и активное кровотечение.

Однако детальная визуализация возможна лишь при достаточно стабильном состоянии, чтобы перенести период нахождения в КТ-сканере. Это чаще возможно у пациентов с закрытой травмой, в отличие от пациентов с проникающими повреждениями.

Если пациент гемодинамически стабилен, то наши сосудистые хирурги применяют эндоваскулярный или открытый хирургический вариант. Наши интервенционные радиологи и сосудистые хирурги используют цифровую ангиографическую операционную с низкой радиацией для диагностики и лечения сосудистых повреждений. В случае закрытой травмы органов, повреждений сосудов таза или изолированных повреждений сосудов внутренностей часто применяются эндоваскулярные методы.

Для лечения кровотечения у гемодинамически стабильных пациентов часто выполняются эмболизации сосудов селезенки, печени и таза. Отработанная технология использования покрытых полиэфиром или политетрафторэтиленом (ПТФЭ) стентов при аневризмах брюшной аорты может быть успешно применена к травматическим повреждениям сосудов, обеспечивая быстрое и минимально инвазивное решение, особенно у пациентов с другими повреждениями.

Техники стентирования грудной аорты, брюшной аорты и висцеральных артерий описаны в литературе и применяются в нашем учреждении для прицельного лечения сосудистой травмы. Важно отметить, что эти минимально инвазивные методы ни в коем случае не должны стать препятствием при необходимости открытой операции. Немедленная операция, быстрая хирургическая экспозиция, остановка кровотечения и прямое восстановление сосуда остаются «золотым стандартом» в лечении повреждений сосудов живота.

Обнажение повреждений полой вены позади печени может представлять большие технические проблемы для хирурга. В некоторых ситуациях мы считаем, что продление срединного лапаротомного разреза в срединную стернотомию обеспечивает оптимальную экспозицию этой анатомической области и облегчает выключение печеночного кровотока. Поэтому мы должны были быть уверены, что наши хирурги-травматологи свободно выполняют срединный стернотомический разрез.

Оказалось, что просто полезно, чтобы хирурги-траматологи готовились к операции вместе с нашими кардиохирургами, которые выполняют срединные стернотомии несколько раз в день для плановых операций на сердце. Еще одним редким повреждением, имеющим для меня исторический интерес, является повреждение артерии единственной почки. Мы, доктора Lim, Eastman, Blaisdell написали статью «Аутотрансплантация почки. Дополнение к восстановлению повреждения сосудов почки» (Renal autotransplantation. Adjunct to repair of renal vascular lesion. Arch Surg.).

Хирургам-травматологам, имеющим дело с повреждениями сосудов живота, необходимо ознакомиться с таким подходом, который очевидно был улучшен со времени нашего первого описания в 1972 г., представляющим один из возможных хирургических вариантов попыток спасения единственной почки.
Допуск для ошибки мал, а последствия неудачи в случаях повреждений сосудов живота могут быть катастрофическими, что и определяет значение данной области хирургии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "История лечения переломов таза. Тактика"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":
  1. Операция при повреждении воротной вены. Техника
  2. Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
  3. Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
  4. Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
  5. История лечения переломов таза. Тактика
  6. Механизмы переломов таза. Биомеханика
  7. Классификация переломов таза. Принципы
  8. Диагностика переломов таза. Методы исследования
  9. Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
  10. Обследование при политравме. Задачи диагностики

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: