Диагностика переломов таза. Методы исследования

Перелом таза должен быть заподозрен на основании полученных данных о механизме травмы и медицинского осмотра. Считается, что у всех пациентов после высокоэнергетической тупой травмы, имеет место перелом таза, пока не будет доказано обратное. При сохраненном сознании пострадавшие жалуются на боли в области таза. Однако характер жалоб может быть неспецифичным, включая ощущение боли в верхних или нижних отделах живота. Вероятность повреждения таза при одних механизмах травмы выше, чем при других.

В повседневной жизни наиболее частой причиной травмы являются автоаварии. Далее, в порядке частоты убывания, следуют наезд транспортного средства на пешехода, падение с высоты, мототранспортные аварии и сжатие таза.
При осмотре обычно выявляются ссадины, ушибы или гематомы в области костных выступов таза. Необходимо провести осмотр области промежности для исключения гематом мошонки или вульвы, произвести ректальное исследование и влагалищное исследование у женщин. Это особенно важно при повреждениях промежности, т. к. при открытой травме таза часто встречаются ранения прямой кишки и влагалища. Практически всегда возникает необходимость в проведении более тщательного и детального исследования, например, ректороманоскопии и комплексного обследования таза.

Для этого требуется перемещение пострадавшего, что крайне болезненно для пациента в сознании. Более детальные диагностические манипуляции могут потребовать общего обезболивания.
До проведения рентгенографии должно быть проведено клиническое исследование стабильности таза. Оно включает аккуратные толчкообразные надавливания на таз по направлению к средней линии с последующей наружной ротацией таза (руки врача при этом располагаются в области передних верхних подвздошных остей). Такое простое исследование, дополненное данными рентгенографии, позволяет выявить те повреждения, которые существенно влияют на показатели инвалидности и смертности. Необходимо подчеркнуть, что проведение исследования требует осторожности, и не следует повторять (всем кто осматривает пациента).

Прочие технические приемы, применяющиеся для выявления нестабильности таза и вызывающие смещение костных фрагментов (например, «раскачивание» таза), можно упомянуть только в связи с их недопустимостью. Они малоинформативные и представляют опасность в отношении возобновления кровотечения в связи с возможной дестабилизацией образовавшихся гематом. При установленной на основании данных рентгенографии травме таза проведение дополнительного обследования пострадавшего не требуется, т. к. редко дает какую-нибудь клинически полезную информацию.

В большинстве случаев тупой травмы, как правило, выполняется рентгенография таза в переднезадней проекции. При значительных тупых повреждениях это исследование является обязательным. Тем не менее, по имеющимся данным, такое обследование может не потребоваться у находящихся в сознании пострадавших. Salvino et al. провели анализ 779 случаев тупой травмы таза. Все пострадавшие находились в ясном сознании.

В 743 случаях больные не предъявляли жалоб на боль в области таза, а клиническое обследование указанной области не вызывало болезненности. Переломы таза были пропущены только у трех пациентов, причем это были простые переломы верхних ветвей лонных костей, не требующие оперативного лечения (0,4%). Все 36 пациентов с более тяжелыми переломами выражали жалобы на боль и/или болезненность при обследовании. Важно подчеркнуть, что все пострадавшие находились в сознании и могли формулировать жалобы.
На основании выше изложенного авторы предположили, что в рутинном рентгенологическом исследовании нет необходимости.

переломы костей таза

По другим источникам, чувствительность и специфичность диагностики переломов заднего таза на основании жалоб и клинических данных составила 98 и 94%, соответственно. Такой подход, возможно, был приемлемым для конкретной группы пострадавших, но он не должен быть универсальным. Рентгенография таза в стандартной переднезадней проекции, как первый этап комплексного обследования пострадавшего, проводится при невозможности уточнения обстоятельств травмы из-за тяжелого состояния или наличия черепно-мозговой травмы, а так же в случае нестабильной гемодинамики, или при множественных переломах (например, перелом таза и нижних конечностей, когда преобладают боли другой локализации).

Как только установлен диагноз перелома таза, и состояние стабилизировано, выполняется следующая серия рентгенограмм в подвздошной и запирательной проекции. Для получения изображения в этих проекциях рентгеновский луч направляется под углом 45° к пациенту. На снимках в подвздошной проекции определяются переднезадние смещения, такие, как смещение половины таза кзади. Снимки в запирательной проекции позволяют определить вертикальное смещение, и особенно информативны при вертикальном механизме травмы.

Следует заметить, что из-за особенностей расположения таза по отношению к костному скелету, при переднезадних повреждениях, как правило, определяется небольшое смещение половины таза кверху, а при вертикальном механизме травмы смещение более существенно с отчетливой визуализацией на снимках в запирательной проекции.

Направление воздействия повреждающей силы определяет характер перелома. Поперечная модель перелома с пересечением одной из костей переднего таза, чаще всего соответствует LC травме, тогда как АР травма обычно сопровождается переломами с вертикальным смещением или разрывами лонного сочленения и ветвей лонных костей. По окончании рентгенологического обследования переднего таза должна быть определена целостность и симметричность крыльев подвздошных костей и, что более важно, состояние крестцово-подвздошных сочленений и крестцовых отверстий с целью выявления мельчайших изменений в костной архитектуре крестцовой кости, которые более четко определяются по непрерывности линий крестцовых отверстий.
Различают односторонние и контралатеральные переломы ветвей лонных костей по отношению к перелому заднего таза.

Необходимо тщательно оценить состояние вертлужной впадины, так как повреждения таза могут сочетаться с ее переломами. Рентгеновские снимки в проекциях Judet являются по существу снимками в переднезадней проекции, но выполненные при развороте таза под углом 45° по отношению к продольной оси туловища. Рентгенография в указанных проекциях используется для оценки изменений в анатомии вертлужной впадины, поэтому необходимость в проведении данного исследования возникает при переломах вертлужной впадины.

Сегодня метод компьютерной томографии (КТ) является составной частью рентгенологического обследования пострадавшего. КТ позволяет определить детали нестабильного перелома, не выявленные при клиническом и рентгенологическом обследовании, и добавляет существенную информацию о размерах повреждения. Полученные данные используются в предоперационном планировании. Обзорные рентгенограммы, даже выполненные в подвздошной и запирательной проекциях, могут не дать исчерпывающей информации о состоянии задних отделов таза.

Такие уточняющие данные можно получить при КТ с толщиной срезов 2-3 мм. Метод особенно чувствителен для определения целостности крестцово-подвздошного комплекса, уточнения степени заднего смещения и выявления небольших переломов крестцовой кости. Наконец, метод КТ помогает определить степень нестабильности таза. Под нестабильностью таза понимают отсутствие нормальной костной анатомии или наличие несостоятельности задних крестцово-подвздошных связок, при которой половина таза смещается более, чем на 1 см.

В ряде исследований предполагается, что при подозрении на перелом таза у нестабилизированных больных можно не проводить обзорную рентгенографию, если планируется КТ. КТ, как и другие рентгенологические исследования, проводится по прошествии определенного времени после травмы, поэтому степень смещения может оказаться меньше, чем на момент повреждения. Это особенно касается больных с состоявшейся репозицией перелома.

Метод трехмерной КТ реконструкции используется сегодня во многих клиниках. Он не заменяет необходимости проведения рентгенологического и КТ исследований, но существенно помогает в определенных ситуациях, в частности, при планировании хирургического доступа, но тогда исследование целесообразнее провести ближе к дате операции.

Не все случаи перелома таза требуют проведение КТ сканирования. Показания будут определяться с учетом общего состояния пострадавшего, характера выявленного перелома, возможности использования других рентгенологических методов и опыта клиники в проведении данного исследования. При высокой квалификации сотрудников травматологической клиники только на основании клинического обследования и обзорной рентгенографии в стандартной проекции можно установить диагноз полного отрыва половины таза. Пострадавшим с таким переломом не требуется проведение КТ перед оперативным вмешательством.

В некоторых ситуациях стабилизированным пациентам потребуется КТ органов брюшной полости, так как при определенных механизмах травмы возможны повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Многие больные имеют существенные сопутствующие повреждения, не сопровождающиеся выраженным кровотечением. Поэтому даже в случае отрицательных результатов УЗИ органов брюшной полости, необходимо выполнить КТ живота для получения дополнительной информации. КТ таза можно выполнить во время проведения КТ живота или после оперативных вмешательств, таких как наружная фиксация или наложение тазовых зажимов, и/или ангиографии таза.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":
  1. Операция при повреждении воротной вены. Техника
  2. Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
  3. Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
  4. Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
  5. История лечения переломов таза. Тактика
  6. Механизмы переломов таза. Биомеханика
  7. Классификация переломов таза. Принципы
  8. Диагностика переломов таза. Методы исследования
  9. Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
  10. Обследование при политравме. Задачи диагностики

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: