Механизмы переломов таза. Биомеханика

Тазовое кольцо формируют две тазовые и крестцовая кость. Обеспечиваемая этим устойчивость структуры позволяет (при правильном клиническом и рентгенологическом прочтении) использовать это кольцо в качестве маркера в диагностических поисках перелома даже в случае небольших локальных повреждений.

Между костями таза нет жесткого сочленения. Прочное соединение тазовых костей и крестца сохраняется преимущественно за счет тазовых связок, которые являются наиболее мощными в теле человека. Крестцово-подвздошные сочленения приобретают свою прочность за счет анатомической близости передних и задних крестцово-подвздошных связок.

Особо прочные задние крестцово-подвздошные связки плотно охватывают задние отделы таза между подвздошными гребнями и расположены по задней поверхности крестца. Помимо этого, прочные, но более короткие связки соединяют медиальные порции задней части крыльев подвздошных костей с крестовой костью по задней поверхности крестцово-подвздошных сочленений. Также имеются крестцово-подвздошные связки в области передней поверхности крестцово-подвздошных сочленений и прочный связочный аппарат между костями хрящевого лонного сочленения. Вышеперечисленный связочный аппарат обеспечивает прочность соединений костей таза.

Дно таза укреплено двумя основными связками: крестцово-остистой и крестцово-бугорной. Эти связки дополнительно укрепляют тазовое дно, помогая удерживать органы брюшной полости в правильном анатомическом положении, и создают дополнительную надежность и устойчивость. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки простираются между латеральными поверхностями крестца и седалищной остью и седалищной бугристостью, соответственно. Знание связочного аппарата и костного строения таза обеспечивает врача пониманием нормальной анатомии таза.

Эти знания должны быть объединены со знаниями нормальной анатомии сосудов и нервов таза. Еще более важно, что знания анатомии в сочетании с пониманием типичных механизмов травмы, помогают в постановке правильного диагноза и выборе соответствующей лечебной тактики, позволяя в определенной степени смоделировать возможные повреждения и определить необходимые неотложные мероприятия.

Для понимания механизма перелома таза полезно рассмотреть три вектора силы, действующие в момент удара, и определить те повреждения, которые они могут вызвать. Первой и наиболее общей является поперечная деформация сжатия (LC) с вектором, направленным в сторону наружной поверхности таза, что имеет место в момент бокового удара при столкновении автомобилей (MVC), или при наезде машины на пешехода, или при падении с высоты на боковую часть туловища.

механизмы перелома таза

Латеральная компрессия вызывает кратковременное сжатие таза. Несмотря на то, что LC-переломы могут быть показателем тяжести повреждения, они обычно не сопровождаются разрывом связочного аппарата и, следовательно, редко нарушают целостность тазового кольца. Вместо этого, они проявляются быстро купирующимися непродолжительными артерио-венозными кровотечениями с преимущественной локализацией в области заднего таза. И хотя локальные сосудистые кровотечения при этом типе переломов могут быть связаны с прямым повреждающим воздействием костного фрагмента на сосудистую стенку, тем не менее, латеральная компрессия обычно не сопровождается травмой сосудов таза, и массивных кровотечений не возникает. При таких переломах тяжесть состояния, как правило, определяется наличием сопутствующих повреждений органов брюшной полости, грудной клетки (включая повреждения легких и аорты), а также травмой шейного отдела позвоночника.

Вторая, наиболее часто встречающаяся сила, воздействует на таз спереди или сзади (АР) путем непосредственного приложения вектора силы к седалищному гребню, или в результате опосредованной компрессии со стороны бедренной кости, что имеет место в авариях с участием мотоциклиста, который при ожидании продолжения движения находится в вынужденном положении с широко расставленными ногами.
Эта «АР» сила в момент воздействия приводит к увеличению диаметра таза.

В такой ситуации переломов может не наблюдаться, а в патологический процесс вовлекается только связочный аппарат таза. Но последствия для пострадавшего могут быть более тяжелыми, даже по сравнению с обширными переломами таза. Такое повреждение обычно свидетельствует о расхождении костей в области лонного и крестцово-подвздошных сочленений. Тяжесть повреждения связочного аппарата прямо пропорциональна силе удара.

Рвутся связки лонного сочленения (или имеют место переломы переднего таза). Для такой травмы типично повреждение тазового дна (разрывы крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок), происходят разрывы SI связок, и таз приобретает вид «раскрытой книги», которую удерживают только задние SI связки (так называемая АР2 травма). Разница между АР2 и АРЗ травмами состоит в том, что при АР2 травме отсутствуют повреждения задних связок. Чрезмерная сила сжатия при этом виде травмы может вызвать разрыв задних SI связок, приводя к полному отделению половины таза от осевого костного каркаса (внутренняя гемипельвэктомия). В самых тяжелых случаях такая травма сопровождается массивным кровотечением, вызванным вторичным ранением внутренней подвздошной артерии и соответствующих вен, которые находятся в непосредственной анатомической близости с задними связками таза. Изредка встречается ранение общей и наружной подвздошных артерий, часто повреждается пояснично-крестцовое сплетение. Другие тяжелые проявления такой компрессии могут включать разрыв передних SI связок, а так же сочетанный разрыв передних и задних SI связок.

Вертикальная компрессия является следствием падений или прыжков с высоты в тех случаях, когда приземление происходит на выпрямленные ноги. Она может иметь место при ударе, вызванном разрушением здания, а так же в ситуации возможного воздействия вертикально направленной силы в вынужденном положении с вытянутыми ногами, например, ожидающий продолжения движения мотоциклист. В результате вертикальной компрессии обычно происходит односторонний разрыв всех поддерживающих связок, включая лонные, крестцово-остистые, крестцово-бугорные и SI связки. В работе Dalai et al. показано, что нестабильность половины таза вследствие вертикальной компрессии аналогична нестабильности, вызванной более тяжелой АР травмой, но объем кровопотери при этом сравнительно небольшой. Вероятность повреждения сосудов при вертикальном смещении половины таза меньше, чем при АР травме. Это связано с сокращением сосудов в первом случае и их растяжением при АР компрессии. Только наиболее тяжелые случаи вертикальной компрессии сопровождаются повреждением крупных артерий заднего таза.

Следует заметить, что большинство случаев нельзя однозначно отнести к одной из этих трех категорий. Как правило, при LC компрессии вектор приложения силы направлен не строго под углом 90°. Фактически, возможно то или иное сочетание LC и АР повреждений. К тому же, рентгенография не позволяет получить объемного изображения костных изменений, что может привести к недооценке характера повреждений, возникающих в момент удара. В тяжелых случаях LC переломов могут иметь место повреждения SI сочленений, крестцовой кости и симфиза.

В этом случае тазовое кольцо будет разомкнуто, что может быть неправильно расценено как перелом по типу «раскрытой книги». Часто клинические проявления таких повреждений аналогичны АР травме, поэтому эту разницу можно не принимать во внимание.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Классификация переломов таза. Принципы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при переломе таза":
  1. Операция при повреждении воротной вены. Техника
  2. Трансфузии при внутрибрюшном кровотечении. Местный гемостаз
  3. Осложнения операций на сосудах живота. Тактика
  4. Современная тактика при повреждении сосудов живота. Обеспечение
  5. История лечения переломов таза. Тактика
  6. Механизмы переломов таза. Биомеханика
  7. Классификация переломов таза. Принципы
  8. Диагностика переломов таза. Методы исследования
  9. Неотложная помощь при переломе костей таза. Задача
  10. Обследование при политравме. Задачи диагностики

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: