Лечение диафизарных переломов обеих костей голени - техника репозиции

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени при наличии смещений по длине, как уже указывалось, должно проводиться в условиях стационара. При отсутствии смещения по длине больные с такими переломами могут лечиться в амбулатории.

Если имеются смещения угловые и в сторону, тогда лечение должно начинаться с репозиции. В большинстве случаев репозиция может быть произведена под местной анестезией. Лишь в тех случаях, когда в области перелома кожа сплошь покрыта пузырями, приходится прибегать к наркозу.

После обычной подготовки кожи в выбранном для укола месте сначала вводят иглу между отломками большеберцовой кости и инъецируют не менее 30—40 мл 1% раствора новокаина, причем, медленно извлекая иглу, продолжают вводить новокаин для анестезии мягких тканей. Таким же образом анестезируют область перелома малоберцовой кости. После этого боковыми насечками производимыми ножницами, при строгом соблюдении всех правил асептики, опорожняют пузыри и присыпают эти места ксероформом.

Больного переносят и укладывают на перевязочный стол в рентгеновском кабинете. Два помощника, стоя друг против друга, удерживают согнутую в коленном суставе голень (рис. а). Один из них берет ногу больного так, чтобы правая рука охватывала пятку и частично область ахиллова сухожилия, левая же — тыл стопы. Другой помощник обеими руками фиксирует приподнятое бедро и следит за тем, чтобы надколенник был обращен точно кпереди (при данном положении больного — вверх).

Таким образом, голень оказывается согнутой под углом приблизительно 140°. В таком положении производят рентгеноскопию сначала в боковой проекции, а затем в переднезадней. Для того чтобы не поворачивать пострадавшую конечность при переднезаднем просвечивании, на поверхность стола (если больной уложен не на стол рентгеновского аппарата, имеющий две смонтированные трубки) под приподнятую голень укладывают обычное зеркало, тубус устанавливают над голенью, а ручной экран прикладывают к задней ее поверхности: врач видит изображение костей в зеркале (рис. б).

Составив отчетливое представление о характере и степени смещения отломков, врач приступает к репозиции. Описанное положение конечности приводит к устранению ротаторного смещения дистального отломка. Поэтому при отсутствии смещения по длине остается устранить смещение ad latus и угловые. Для этого врач охватывает обеими руками место перелома болыпеберцовой кости и непосредственным давлением и противодавлением устраняет боковое смещение, затем рукой создает упор в области угла, образованного отломками, то есть со стороны, противоположной смещению дистального отломка, и предлагает помощнику, удерживающему стопу, отклонить дистальную часть голени в сторону руки врача, осуществляющей упор.

лечение диафизарных переломов костей голени

Таким путем устраняются клинически определяемые компоненты деформации, что подтверждается проверкой правильности оси нижней конечности, образованной прямой линией, проходящей от передней верхней ости через середину надколенника к первому пальцу стопы. Снова производят рентгеноскопию в двух проекциях, после чего такими же приемами, как раньше, устраняют смещения, выявленные рентгеноскопически. Иногда для этого приходится прибегать к установке дистального отломка в положение некоторой гиперкоррекции. После того как репозиция достигнута, приступают к наложению фиксирующей гипсовой повязки.

В течение многих лет мы применяем лангетно-кольцевую гипсовую повязку (типа Дельбе), фиксирующую только голень и оставляющую совершенно свободными коленный и голеностопный суставы. Большой опыт применения этой повязки убеждает в том, что ее можно считать лучшей из всех видов гипсовых повязок, применяемых для лечения больных с переломами длинных трубчатых костей. Она надежно фиксирует отломки, оставляя свободными все суставы, если не считать некоторого ограничения пронации и супинации стопы. Эта повязка имеет еще то преимущество перед всеми другими, что разрешает при надобности заменять только гипсовые кольца, подгоняя всю повязку к голени при уменьшении отека.

Техника наложения этой повязки в деталях разработана ортопедическими техниками Ф. В. Лукашевым и М. П. Сычевым. Повязку накладывают непосредственно на кожу, предварительно смазанную вазелином, состоит она из двух боковых гипсовых лангет шириною в три поперечных пальца, изготовленных из шести слоев прогипсован-ной марли. Эти лангеты, приготовленные перед наложением повязки здесь же около больного, накладывают по обеим сторонам голени, вверху — начиная на 1,5 см ниже суставной щели коленного сустава, внизу — покрывая обе лодыжки.

Верхние концы лангет фиксируются помощником, удерживающим бедро, нижние — помощником, удерживающим стопу. Лангеты укрепляют на голени тремя гипсовыми бинтами, циркулярно накладываемыми поверх лангет, причем вверху верхний край бинта ложится немного выше бугристости большеберцовой кости, внизу — чуть выше голеностопного сустава, посредине — в месте перелома. Вся повязка тщательно моделируется к поверхности голени и боковым отделам стопы циркулярным наложением мягкого марлевого бинта, а нижние концы боковых лангет, кроме того, поверх бинта тщательно моделируются в области наружной и внутренней лодыжек. Через 10 минут мягкий бинт снимают, нижние концы лангет обрезают полукругом, а верхние срезают до уровня кольца.

Кусочком ваты, смоченным теплой водой, смазывают гипс в промежутках между кольцами, и повязка может считаться готовой (рис. а). Ногу укладывают на мягкую подушку. Больному позволяют сесть, спустив со стола здоровую ногу. Производят рентгенографию в двух проекциях. Через час больного можно отпустить домой, снабдив костылями.

В тех случаях, когда перелом располагается на границе диафиза с нижним метафизом болыпеберцовой кости, следует накладывать такую же лангетно-кольцевую гипсовую повязку, но огибающую подошвенную поверхность стопы. Это так называемая У-образная повязка, которая применяется и при переломах лодыжек.

На следующий день после репозиции больной обязательно должен явиться для осмотра. Так как повязку следует накладывать как можно скорее после перелома, кольца, особенно среднее в области перелома, уже через день могут оказаться тесными вследствие увеличившегося отека. Наоборот, если повязка была наложена на отечную голень, то через день-два после уменьшения отека кольцо окажется свободным. В первом случае кольцо нужно подрезать около лангет с внутренней стороны сверху, а с противоположной стороны снизу, во втором же случае заменить новым.

лечение диафизарных переломов костей голени

С первых дней больному разрешают сначала только слегка нагружать больную ногу, пользуясь костылями, а затем все больше и больше опираться на нее. Однако нужно помнить, что более или менее основательную нагрузку можно разрешать только после трех недель, то есть ко времени образования провизорной костной мозоли.

Сразу же нужно назначать упражнения движениями в голеностопном и коленном суставах (рис. б, в) и так называемую венозную гимнастику. Эта последняя состоит в том, что больной по нескольку раз в день должен менять положение ноги — с резко приподнятого до обращенного вниз. Для этого больной должен лечь на постель и, положив под больную ногу несколько подушек, пролежать до полного спада отечности. Затем он поднимается и при помощи костылей ходит до тех пор пока почувствует, что нога снова отекла. Тогда он ложится с приподнятой ногой и дожидается максимального уменьшения отека, вновь поднимается и т. д.

Через 5—6 недель производят смену повязки и контрольные рентгенограммы в двух проекциях. Если клинически и рентгенографически имеется консолидация, то больному разрешают заменить костыли палкой. Через месяц после этого повязку удаляют и назначают весь комплекс функциональной терапии. При благоприятном течении трудоспособность восстанавливается через 3,5 — 4 месяца.

Однако так бывает не всегда. Сроки консолидации диафизарных переломов костей голени подвержены значительным колебаниям. Это зависит от механизма образования перелома, от характера расположения плоскости излома, а также от анатомических особенностей голени. Последние с точки зрения сращения переломов представляются менее благоприятными в сравнении с большинством сегментов конечностей. Дело в том, что кости голени покрыты значительно меньшим мышечным массивом, чем диафизы других трубчатых костей, а большеберцовая кость на протяжении почти всей длины по передневнутренней поверхности вовсе не покрыта мышцами.

Вследствие этого надкостница более подвержена непосредственному действию травмы, что особенно сказывается при прямом механизме ее. Наблюдения показывают, что поперечные переломы, вызванные действием прямой травмы, срастаются медленней, чем переломы, происшедшие от непрямого приложения действующей силы. Поэтому диафизарные переломы костей голени с косым и винтообразным расположением плоскости излома консолидируются быстрее. По-видимому, этими обстоятельствами следует объяснить и тот факт, что по частоте образования ложных суставов диафизарные переломы костей голени занимают одно из первых мест.

Чаще, чем на других сегментах конечностей, при диафизарных переломах костей голени наблюдается и замедленная консолидация. В подобных случаях при наложении второй повязки необходимо так расположить среднее кольцо, чтобы оно не мешало проведению автогемотерапии. Обычно оказывается достаточным десятикратного введения в место перелома по 5 мл крови больного через день. В таких случаях уместно применение поколачивания по пятке (способ Г. И. Турнера) и всех доступных стимулирующих средств. Опыт показывает, что при упорном лечении можно добиться в значительном количестве случаев хороших результатов.

Однако при второй смене повязки отсутствие клинически и рентгенографически в достаточной степени выраженной консолидации должно считаться абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Последние годы мы с успехом применяем при замедленной консолидации разработанную нами операцию встречных полуостеотомий (simiosteotomia sucurcativa dupeex — см. главу II). В большинстве случаев эта операция приводит к быстрой и полной консолидации.

Во всех случаях, сопровождающихся смещением отломков по длине, показано лечение в условиях стационара. У таких больных может быть применено лечение методикой постоянного скелетного вытяжения или оперативное сопоставление отломков с остеосинтезом.

- Читать далее "Скелетное вытяжение диафизарных переломов обеих костей голени - техника"

Оглавление темы "Переломы костей голени":
  1. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости - диагностика, лечение
  2. Виды диафизарных переломов обеих костей голени - механизмы
  3. Клиника диафизарных переломов обеих костей голени - диагностика
  4. Лечение диафизарных переломов обеих костей голени - техника репозиции
  5. Скелетное вытяжение диафизарных переломов обеих костей голени - техника
  6. Операция при диафизарном переломе обеих костей голени - техника
  7. Диафизарные переломы одной из костей голени - клиника, диагностика
  8. Лечение перелома диафиза большеберцовой кости - техника репозиции
  9. Анатомия голеностопного сустава - строение, функции
  10. Виды переломов лодыжек - механизмы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: