Виды переломов лодыжек

Виды переломов лодыжек - механизмы

Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки. Это объясняется двумя обстоятельствами. Первое состоит в том, что наружная лодыжка длиннее внутренней и поэтому в большей степени ограничивает боковые движения стопы, чем внутренняя. Второе заключается в наличии относительно пронационного положения стопы в нормальных условиях, что является причиной более часто встречающегося пронационного механизма переломов. Но и при супинациопном механизме наружная лодыжка чаще всего оказывается поврежденной.

Поэтому можно сказать, что почти при любом избыточном движении стопы в боковом направлении наружная лодыжка оказывается подверженной перелому. При подворачивании кнаружи (пронация и отведение) обычно имеет место более или менее выраженное тыльное сгибание стопы. В таких случаях человек падает в противоположную сторону, проделывая вращательное движение всем телом внутрь.

Фиксированная стопа на мгновенье оказывается в положении резкой наружной ротации. Вследствие этого передний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку. Тыльное сгибание стопы приводит к тому, что передняя часть блока, более широкая, чем задняя, как бы вдавливается в вилку. Последняя испытывает при этом стремление расшириться.
Однако этому препятствуют очень крепкие связки межберцового сочленения, вследствие чего и происходит перелом лодыжки, на которую давит наружный край блока таранной кости.

При подворачивании стопы внутрь (супинация и приведение) имеет место более или менее выраженное подошвенное сгибание стопы. В таких случаях человек падает на бок, в сторону подвернувшейся стопы, проделывая вращательное движение туловищем в том же направлении. Иначе говоря, стопа оказывается на мгновенье в положении резкой внутренней ротации.

Вследствие этого задний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку и вызывает перелом ее. В том и другом случаях плоскость излома будет косой, приближаясь иногда к винтообразной. В тех случаях, когда вращательное движение туловища при падении отсутствует, переломы наружной лодыжки будут иметь характер поперечных.
Есть основания полагать, что изолированные переломы внутренней лодыжки происходят под влиянием резкой супинации, при которой стопа оказывается, кроме того, в положении тыльного сгибания.

Под нашим наблюдением был больной, который очень подробно рассказал о том, как он упал, в каком положении была стопа и в какой именно момент он почувствовал боль и даже «услышал треск». Это послужило основанием к воспроизведению этого механизма в эксперименте. Из трех опытов в двух получился изолированный перелом внутренней лодыжки, а в третьем — перелом внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости. Создавалось впечатление, что чем больше выражено тыльное сгибание стопы, тем выше и более вертикально располагается плоскость излома (рис. а).

При умеренном тыльном сгибании стопы получился почти поперечный перелом внутренней лодыжки и косой надлодыжечный перелом малоберцовой кости (рис. б). Таким образом выяснилось, что переломы Дюпюитрена возможны и при супинационном механизме. Это следует отметить потому, что во всех учебниках и в журнальных статьях, посвященных этому вопросу, связывают происхождение этого перелома с избыточной пронацией стопы.

Двухлодыжечные переломы происходят, по-видимому, под влиянием травмирующей силы, действующей так же как и при переломах одной лодыжки, но более продолжительно. При пронационном механизме после перелома наружной лодыжки продолжающая действовать сила приводит к тому, что таранная кость верхним внутренним краем блока упирается в основание внутренней лодыжки, находящейся под воздействием чрезмерно натянутой дельтовидной связки. Сочетание этих сил и приводит к перелому. Иногда в таких случаях наружная лодыжка ломается выше суставной линии.

При супинации нижний внутренний край суставной поверхности таранной кости будет упираться о внутреннюю лодыжку (ближе к ее верхушке) и вызовет перелом. Поэтому при пронационном двухлодыжечном переломе плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном, ниже. Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном — ниже.

Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет приближаться к вертикальной, то есть проходить почти параллельно длинной оси голени.

Наши наблюдения показывают, что возможность механизма чисто отрывных переломов лодыжек, описываемого во многих учебниках и в периодической литературе, преувеличена. Эти переломы, характеризующиеся отрывом вместе со связкой маленького кусочка кости от верхушки лодыжки, встречаются очень редко. Напротив, краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто), по нашим наблюдениям, проверенным и в эксперименте, наиболее часто происходят по типу отрывных.

Поэтому есть основания полагать, что мнение многих авторов о том, что переломы Десто происходят в результате откалывания кусочка большеберцовой кости под влиянием толчка со стороны блока таранной кости, являются недостаточно обоснованными. Лишь в тех случаях, когда в механизме имеется компонент компрессии (падение с высоты), можно говорить об откалывании большого куска большеберцовой кости в результате двух параллельно действующих сил, направленных в прямо противоположные стороны (механизм сдвига). Однако это бывает редко.

Чаще всего приходится встречаться с отрывами сравнительно небольших треугольных кусочков, что вполне оправдывает распространенный термин «краевой перелом». Эти переломы чрезвычайно редко бывают изолированными, а чаще всего сопутствуют двухлодыжечным переломам.

При переломах обеих лодыжек в большинстве случаев наблюдается смещение отломков, которое, как правило, сопровождается в большей или меньшей степени выраженным подвывихом стопы кнаружи, а иногда и кзади. Такое направление подвывихов объясняется не только более часто встречающимся пронационным механизмом перелома. Дело в том, что обычно плоскость излома наружной лодыжки расположена косо.

При этом чаще всего дистальный отломок оказывается выступающим за нижний конец проксимального отломка и препятствует смещению стопы внутрь. Кроме того, таранная кость, будучи связанной с лодыжкой очень крепкими связками, при смещениях лодыжки следует за ней. Чаще всего подвывихи стопы кнаружи обусловливаются смещением именно дистального отломка. Реже встречаются смещения этого отломка ad latus и очень редко наблюдается полное разобщение отломков наружной лодыжки.

Подвывихи стопы кзади обусловливаются краевыми переломами в области задней поверхности болынеберцовой кости (переломы Десто), вследствие чего суставная поверхность ее смещается кпереди. Значительно реже такие краевые переломы происходят в области переднего края суставной поверхности болынеберцовой кости. Тогда приходится иметь дело с передними подвывихами стопы. Двухлодыжечные переломы без смещения наблюдаются редко. Так же редко встречаются переломы внутренней лодыжки без смещения.

При изолированных переломах, характеризующихся вертикальной плоскостью излома, проходящей у самого основания лодыжки, последняя нередко резко ротируется вокруг сагиттальной оси (рис. а). Больных с такими переломами следует направлять в стационар для оперативного лечения, ибо ретенция вправленной лодыжки представляет иногда непреодолимые трудности, не говоря уже о том, что точная репозиция при таком смещении редко удается. Низкие изолированные переломы внутренней лодыжки являются обычно поперечными и редко сопровождаются боковыми смещениями: чаще всего имеются смещение кпереди и выраженный диастаз между отломками: это очень небольшое смещение по длине с расхождением отломков (рис. б).

Изолированные переломы наружной лодыжки часто не сопровождаются смещениями, нарушающими конгруэнтность голеностопного сустава. Реже наблюдаются небольшие угловые смещения и очень редко значительные смещения, требующие специальной репозиции.
По нашим наблюдениям, разрыв связок и расхождение в межберцовом сочленении бывают не часто. Случаев же вклинения таранной кости между разошедшимися берцовыми костями мы ни разу не наблюдали.

Что касается функциональной оценки смещений при переломах лодыжек, то следует признать неблагоприятными все смещения, нарушающие конгруэнтность сустава. Особое внимание должно быть обращено с этой точки зрения на смещения стоны (подвывихи) кнаружи и кпереди. Это наиболее опасные для последующей функции смещения: первое потому, что увеличивает вальгусную установку стопы; второе потому, что уменьшает задний отдел стопы и без того меньший, чем передний. К деформациям, происходящим от этих смещений, больные наиболее трудно приспосабливаются. Поэтому всегда в таких случаях резко нарушается статико-динамическая функция нижней конечности.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Переломы костей голени":