Виды диафизарных переломов обеих костей голени

Виды диафизарных переломов обеих костей голени - механизмы

Диафизарные переломы обеих костей голени наиболее часто встречаются в области нижней половины или на границе средней и нижней третей голени. Объясняется это тем, что данное место, вследствие утончения кортикального слоя большеберцовой кости, сглаживания гребешка ее, а также более поверхностного расположения малоберцовой кости, является наименее прочным и более доступным действию травмирующей силы. Значительно реже переломы костей голени возникают в средней трети и еще реже в верхней трети.

Механизм переломов костей голени может быть прямым, непрямым и комбинированным. По нашим наблюдениям, чаще всего встречается непрямой механизм, причем именно такие переломы встречаются наиболее часто в нижней трети и на границе нижней и средней третей голени. Переломы в верхних отделах голени чаще происходят вследствие действия прямого насилия. Механизм комбинированный, то есть когда одновременно или тотчас друг за другом имеют место и непосредственное приложение силы в месте перелома и приложение силы вдали от него, встречаются, по-видимому, чаще, чем принято думать.

Во всяком случае, при тщательном опросе больного довольно часто выясняется, что падению или ушибу предшествовало вынужденное положение конечности, предопределяющее характер перелома. Как пример можно привести следующее наблюдение. Рабочего-строителя, обе стопы которого были фиксированы между балок, в момент резкого поворота туловища крюк лебедки ударил в переднюю поверхность правой голени. Казалось бы, должен произойти поперечный перелом в месте приложения силы.

Однако фактически оказался типичный винтообразный перелом большеберцовой кости в нижней трети и малоберцовой кости в верхней трети. Оценивая механизм перелома в данном случае, мы имеем все основания предположить, что резкий поворот туловища при фиксированных стопах предопределил винтообразную плоскость излома костей. Таким образом, механизм перелома у этого больного должен быть признан комбинированным.

Прямой механизм переломов костей голени чаще всего связан с приложением силы, действующей по типу сдвига, непрямой — с действующей по типу сгибания или скручивания. В результате прямого механизма получаются обычно поперечные переломы. Непрямой механизм приводит чаще всего к более или менее косым или винтообразным переломам. В последнем случае перелом малоберцовой кости оказывается расположенным значительно выше перелома большеберцовой, причем плоскость излома ее является как бы продолжением плоскости излома большеберцовой кости.

Иногда в случаях, когда механизм скручивания (винтообразный) сочетается с механизмом сгибания, из большеберцовой кости выкалывается треугольный осколок, причем по расположению этого осколка можно судить о том, в какую сторону был изгиб: вершина треугольника всегда обращена в выпуклую сторону. В тех случаях, когда действует только сгибающая сила без скручивания, на уровне выкалывания треугольного осколка ломается и малоберцовая кость.

Многооскольчатые переломы, как правило, происходят от прямых травм, причем плоскости излома при них могут быть самыми разнообразными.

В прямой зависимости от механизма перелома и от плоскости излома стоит характер смещения отломков. Это следует особенно подчеркнуть, ибо в отличие от переломов бедренной и плечевой костей, а также от переломов костей предплечья, при которых смещение отломков в большей степени зависит от ретракции мышц, смещение отломков при переломах костей голени обусловливается, главным образом, механическими факторами.

На первый план здесь выступают направление действующей силы при травме и тяжесть периферической части голени со стопой. Конечно, нельзя не считаться и с влиянием действия мышц. Однако при диафизарных переломах костей голени это влияние распространяется только на образование смещений по длине, так как здесь речь может идти о длинных двусуставных мышцах, которые и обусловливают этот вид смещения отломков.

При переломах обеих костей голени могут иметь место обычные виды смещений переломов. Однако наибольшее практическое значение как по частоте, так и с точки зрения функциональной имеют угловые смещения и вокруг продольной оси, то есть ротаторные.

Нужно сказать, что смещения по длине при диафизарных переломах костей голени встречаются реже, чем можно было бы ожидать. Это, по-видимому, следует объяснить тем, что полное разобщение всех четырех отломков бывает сравнительно редко. Остающиеся в контакте отломки какой-либо одной кости препятствуют значительному смещению по длине. Даже в худших случаях оно не превышает возможного в пределах, зависящих от углового смещения неразобщенных отломков и лишь при полном смещении ad latus наблюдаются довольно значительные смещения по длине (рис. а). В таких случаях больные подлежат направлению на стационарное лечение.

Если вследствие углового смещения малоберцовой кости, при сохранившемся контакте ее отломков, отломки болынеберцовой кости, смещенные ad latus, сместились также и по длине, то это является достаточным показанием для направления больного в стационар (рис. 6). Напротив, при угловом смещении болынеберцовой кости, вследствие которого разобщенные отломки малоберцовой кости сместились по длине, можно произвести одномоментную репозицию, оставив больного на амбулаторном лечении (рис. в).

Таким образом, показанием к амбулаторному лечению больных с диафизарными переломами обеих костей голени является отсутствие смещений отломков болынеберцовой кости по длине.

У взрослых людей это встречается при поперечных переломах без полного смещения отломков обеих костей ad latus или при косых винтообразных переломах, при которых смещение отломков малоберцовой кости отсутствует.

У детей это чаще всего бывает при субпериостальных диафизарных переломах обеих костей голени или при переломах типа компрессионных (рис. г).

Из всех видов смещений отломков, кроме смещений по длине, при переломах костей голени особенно неблагоприятными для последующей функции являются смещения под углом, открытым кнаружи (crus valgum) и кпереди (crus recurvatum), а также ротаторные.

Дело в том, что нормальные взаимоотношения сегментов нижней конечности выявляют определенную степень физиологических crus valgum и recurvatum. Опыт показывает, что даже незначительные степени увеличения их нарушают статико-динамическуго функцию, в то время как смещения, направленные в обратную сторону, то есть под углом, открытым кнутри или кзади, не вызывают функциональной недостаточности конечности. В отношении же ротаторных смещений нужно сказать, что любые из них — и внутренняя и наружная ротация дистального отломка — оказываются неблагоприятными для функции. Следовательно, именно эти три вида смещений должны быть обязательно устранены.

- Читать далее "Клиника диафизарных переломов обеих костей голени - диагностика"

Оглавление темы "Переломы костей голени":