Компьютерная томография органов брюшной полости и таза. Показания и техника

Показания к компьютерной томографии органов брюшной полости и таза. КТ живота и таза является одним из многих дополнительных исследований, помогающих хирургу-травматологу в оценке иначе скрытых внутрибрюшных повреждений или добавляющих ценную информацию к характеристике повреждений, уже выявленных другими диагностическими методам.

Обычные показания включают например, метки от ремня безопасности на животе или симптомы (например, боль и болезненность) после высокоэнергетической травмы. Сочетание боли в области левого реберного края и плевральной боли в груди является независимым прогностическим фактором повреждения селезенки и требует дальнейшей диагностической оценки.

У пациентов со сложными повреждениями (например, переломами бедра или тазового кольца), физикальное исследование может давать до 15% случаев недооценки хирургически важных внутрибрюшных повреждений. К тому же, КТ живота и таза является главным средством выявления и характеристики повреждений почек у взрослых с макрогематурией, у детей с микрогематурией (> 50 эритроцитов в поле зрения) и взрослых с микрогематурией, даже после одного эпизода систолической гипотензии.
Показания к КТ цистографии включают гематурию и перелом тазового кольца/вертлужной впадины, либо гематурию и наличие свободной жидкости в брюшной полости. При отсутствии гематурии цистография не требуется.

Рекомендации по компьютерной томографии органов брюшной полости и таза. Для получения срезов толщиной 5 мм используется «двухфазное» усиленное внутривенным контрастированием исследование: в середине портальной венозной фазы — от нижней части груди до бифуркации аорты, с небольшой задержкой—от подвздошных гребней через промежность, чтобы не опередить внутривенный болюс и дождаться заполнения дистальных отделов мочеточников.

Изображения реконструируются с использованием стандартного алгоритма и просматриваются в мягкотканом и костном окне. Если в артериальную и паренхимную фазы выявлено повреждение почки, авторы получают последовательность изображений верхних мочевых путей после 10-минутной задержки с толщиной среза 5 мм, чтобы обнаружить и количественно оценить экстравазацию мочи. В случаях, когда требуется оценка грудного и поясничного отдела позвоночника, КТ груди и живота может быть реконструирована с 2,5-мм интервалами, используя костный алгоритм, с сагиттальными преобразованиями и анализом переднезадних и боковых поисковых проекций, в качестве замены обычных рентгенограмм.

КТ органов брюшной полости

КТ-цистография обычно выполняется до введения внутривенного контраста и после инстилляции 100 мл разведенного йодированного контраста. Если это не показывает экстравазации, то в мочевой пузырь вводится дополнительное количество контраста, пока не будет достигнуто давление 40 см водн. ст., а затем через костный таз получают 2,5-мм аксиальные изображения.
Изображения реконструируются с помощью мягкотканого алгоритма и просматриваются в мягкотканом и костном окнах.

Артериально взвешенные изображения паренхимной фазы очень полезны для обнаружения экстравазации, особенно если имеется ложная аневризма или артериовенозный свищ.
Экстравазация введенного в вену контраста наблюдается у 5-10% пострадавших от высокоэнергетической закрытой травмы. Причиной изолированной экстравазации наиболее часто является кровотечение из селезенки; множественные экстравазации наиболее часто наблюдаются при переломах тазового кольца.

Объем гематомы, связанной с разрывами тазового кольца, прямо коррелирует с вероятностью определяемого при ангиографии повреждения артерий (200 мл, вероятность повреждения артерий 5%; более 500 мл, вероятность приблизительно 50%). Несмотря на это, продолжающаяся гемодинамическая нестабильность у пациентов с переломами таза вследствие закрытой травмы, необъяснимая другим образом, требует ангиографической оценки, даже если при первоначальной КТ внебрюшинной гематомы выявлено не было.

При разрывах печени и селезенки, обнаружение экстравазации является скорее мощным указанием на необходимость вмешательства, чем средством классификации органного повреждения. Обнаружение разрыва печени, распространяющегося на печеночные вены, имеет особое значение, так как это является сильным прогностическим фактором неудачи неоперативного лечения, если сочетается с обширными (>10 см) областями гипоперфузии.

Относительно часто выявляется кровотечение из надпочечника, особенно справа. В целом, это не имеет клинического значения, если кровотечение не двухстороннее, и даже тогда посттравматическая гипофункция надпочечников развивается редко.

КТ органов брюшной полости

КТ относительно нечувствительна для обнаружения изолированного повреждения кишечника. Находки могут включать утолщение стенки кишки, асимметрию внутристе-ночного сигнала и свободную жидкость, наличие которой не может быть объяснено другими повреждениями. Тем не менее, при наличии жидкости между петлями следует подозревать сквозное повреждение стенки кишки, даже при повреждениях паренхиматозных органов и особенно сразу после диагностического перитонеального лаважа.

Исключением может явиться наличие небольшого объема свободной жидкости в полости малого таза у женщин детородного возраста (около 50 мл). У пациента, которому проводилось энергичное восполнение объема циркулирующей жидкости (особенно после 24 ч с момента травмы), может быть выявлен асцит и жидкость между петлями кишечника вследствие синдрома проницаемости капилляров.

Острое и подострое кровотечение обычно определяется, как 40-70 денситометрических единиц Хаунсфилда (Н), тогда как моча, кишечное содержимое и асцит имеет плотность, ближе к водной (например, 0-30 Н).

При обнаружении разрывов диафрагмы КТ немного информативнее (чувствительность около 60%), чем обычная рентгенография. Нормальный контур диафрагмы и отсутствие плеврального выпота или повреждения прилегающих воздухоносных путей практически исключает повреждение диафрагмы.

Предупреждение: исключением из этого правила являются пациенты, находящиеся на вентиляции с положительным давлением. Таким образом, высокое стояние диафрагмы после экстубации должно рассматриваться как потенциальный признак скрытого повреждения диафрагмы.

Еще одним подводным камнем в поиске повреждений диафрагмы является увеличивающаяся распространенность фиброзного замещения диафрагмальной мышцы у лиц старшего возраста (> 65 лет), что может имитировать так называемый признак прерывистой диафрагмы при разрыве (замечание: чтобы заподозрить острое повреждение, необходимо обнаружить прилежащее кровоизлияние или полуокруглое выпячивание).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Компьютерная топография костей таза и вертлужных впадин. Показания и техника"

Оглавление темы "Обследование пациентов с травмой":
  1. Рентгенография позвоночника. Показания и техника
  2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позвоночника. Показания и техника
  3. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Показания и техника
  4. Компьютерная томография органов грудной клетки. Показания и техника
  5. Компьютерная томография органов брюшной полости и таза. Показания и техника
  6. Компьютерная топография костей таза и вертлужных впадин. Показания и техника
  7. Рентгенография скелета. Показания и техника
  8. Компьютерная томография суставов. Показания и техника
  9. Ангиография у пациентов с травмой. Показания и техника
  10. Обследование при проникающих ранениях: рентгенография, УЗИ, КТ, ангиография

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: