Обследование при проникающих ранениях: рентгенография, УЗИ, КТ, ангиография

Приникающие повреждения являются моделью для концептуализации изобразительных методов при травме. А именно, ход проникновения и его энергетическое воздействие прогнозирует, какие органы имеют риск хирургически важного повреждения.

Для установления вероятного вектора повреждения при проникающем высокоэнергетическом огнестрельном ранении или низкоэнергетическом колотом ранении, требуются фронтальные и боковые рентгенограммы или, по крайней мере, ортогональные проекции с маркировкой предполагаемого входного и выходного отверстия (например, пулевые ранения).

Низкоскоростные пули проходят сквозь фасциальные слои и, несмотря на внешний вид, предполагающий поперечный ход, могут остаться поверхностно. Анализ проникшего снаряда (размер, деформация пули, объем раздробления костей) позволяет оценить его строение и энергию.

Фрагменты пуль или костные осколки, образовавшиеся от удара высокоэнергетических снарядов, являются отдельными ранящими объектами. Помимо внимания к повреждениям костей и паренхиматозных органов, необходимо уточнить, какие важные сосудисто-нервные пучки находятся на пути снаряда.

Колото-рваные ранения могут быть причинены металлом, стеклом или древесиной. Древесина может быть сухой или зеленой, и последнюю бывает невозможно увидеть никаким способом. Если возможно внедрение зеленой древесины, необходима особая клиническая настороженность и бдительное наблюдение.

рентгенография при проникающей травме

Рентгенография при проникающих ранениях

Целью обычной рентгенографии является обнаружение любых внедрившихся рентгенопозитивных инородных тел, определение наиболее вероятного хода повреждающего снаряда и, таким образом, исследование органов, имеющих самый высокий риск повреждения (например, внутричерепное повреждение вещества мозга при огнестрельном ранении лица, повреждение крупных сосудов, пневмоторакс или гемоторакс, повреждение позвоночника).

При резанных и колотых ранах, если известно или подозревается, что объект остался в теле пациента, рекомендуется выполнение снимков в пе-реднезадней и боковой проекциях. Поперечные проекции помогают обнаружить свободный воздух в брюшной или плевральной полости. Рентгенограммы, полученные, когда центральный пучок направляется параллельно внедрившемуся объекту, лучше всего демонстрируют вектор повреждения.

ангиография при проникающей травме

Ангиография при проникающих повреждениях

Если одиночный канал от холодного или огнестрельного оружия пересекает средостение, то тщательная визуализация содержимого средостения традиционно включала УЗИ, аортографию, бронхоскопию и, иногда, эзофагографию. С достижениями в МСКТ, КТ аортография может заменить катетерную аортографию при трансмедиа-стинальных огнестрельных ранениях.

Одиночное огнестрельная или холодная рана костей в области важных сосудистых структур подвергается хирургической ревизии только при четких признаках повреждения сосудов (например, отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы при резаной ране заднебоковой части голени), при этом иногда выполняют ангиографию, если значение лодыжечно-плечевого индекса давления меньше 0,9.

При множественных проникающих повреждениях (при множественных ранениях холодным или огнестрельным оружием, при значительной фрагментации пули или при дробовом ранении) хирургическая ревизия может быть относительно неэффективной для полного исследования периферического артериального русла, в таких случаях предпочтительна диагностическая артериография.
Мы обычно выполняем селективную катетеризацию наружной подвздошной артерии и субтракционную ангиографию до уровня стопы.

КТ при проникающей травме

УЗИ и КТ при проникающих повреждениях

УЗИ может быть весьма полезно для обнаружения инородных тел с низкой рентгенопозитив-ностью, таких как дерево и стекло. УЗИ основывается на различии в акустическом сопротивлении между мягкими тканями и структурой, отражающей ультразвуковую волну к датчику. В редких случаях стекло может быть расположено таким образом, что отраженный от него ультразвук не возвращается назад, и для точного обнаружения такого тела необходимо сканирование под различными углами.

Многие центры используют УЗИ сосудов в сочетании с физикальным исследованием для оценки морфологических (например, ложная аневризма) или физиологических отклонений, таких как неправильная форма дуплексных (пульсовых) допплеровских волн или сниженный артериально-плечевой индекс, чтобы предположить наличие хирургически важных повреждений периферических артерий.

Неоперативное лечение гораздо реже применяется при проникающих ранениях брюшной полости, чем при закрытых повреждениях; однако МСКТ можно использовать для исключения внебрюшинных повреждений, например, КТ живота и таза с «тройным контрастированием» (пероральным, внутривенным и ректальным) помогает при оценке проникающих повреждений спины и боковых областей. Некоторые хирурги-травматологи рекомендуют использовать КТ с контрастным усилением для оценки гемодинамически стабильных пациентов с огнестрельными ранениями в правом верхнем квадранте (печень), хотя это рекомендация противоречива.

Тонкосрезовая КТ (1,0-1,25 мм толщиной) с преобразованиями остается единственным наиболее надежным методом лучевой диагностики при проникающих повреждениях лица, головы и шеи. Особое внимание к дыхательным путям и крупным сосудам минимизирует возможность пропуска потенциально смертельных или истощающих повреждений. Помимо распознавания повреждений отдельных органов КТ может помочь в исключении трансперитонеального или трансторакального хода ранящего снаряда.

Особенно при ранениях из пистолетов (низкоскоростные снаряды), пули чаще следуют по пути наименьшего сопротивления и могут огибать важные висцеральные пространства, проходя в пределах поверхностной фасции. КТ хорошо показывает кровотечение и отек, вызванные «раздавливающими» или «ударными» пулевыми ранениями.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Обследование пациентов с травмой":
  1. Рентгенография позвоночника. Показания и техника
  2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позвоночника. Показания и техника
  3. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Показания и техника
  4. Компьютерная томография органов грудной клетки. Показания и техника
  5. Компьютерная томография органов брюшной полости и таза. Показания и техника
  6. Компьютерная топография костей таза и вертлужных впадин. Показания и техника
  7. Рентгенография скелета. Показания и техника
  8. Компьютерная томография суставов. Показания и техника
  9. Ангиография у пациентов с травмой. Показания и техника
  10. Обследование при проникающих ранениях: рентгенография, УЗИ, КТ, ангиография

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: