Констатация смерти мозга. Критерии

Согласно существующим в нашей стране этическим стандартам, изъятие донорских органов возможно лишь после того, как донор объявляется мертвым. Смерть мозга в этом случае является достаточным основанием для того, чтобы человек официально считался умершим. Несмотря на существующий интерес к донорам, умершим в результате остановки кровообращения, подавляющее большинство донорских органов получают от доноров, которые считаются умершими на основании констатации смерти мозга.

Следовательно, изъятие паренхиматозных органов донора напрямую зависит от возможности надежно констатировать это состояние. К сожалению, многие клиницисты недостаточно полно владеют информацией об этом состоянии и его диагностике. Принятая в настоящее время в США концепция смерти мозга основывается на критериях, опубликованных в 1981 г. Комиссией при Президенте США по изучению этических проблем и дополненных согласно Единому акту о констатации смерти.

Данный документ гласит, что смерть констатируется в тех случаях, когда наступает необратимое прекращение всех функций головного мозга, в т. ч. ствола мозга. На основании данных критериев правительствами всех штатов разработаны соответствующие местные рекомендации по констатации смерти человека. Квалификация и число специалистов, чье мнение относительно наступления смерти мозга должно совпадать для того, чтобы этот диагноз был констатирован официально, значительно варьирует в зависимости от конкретного штата.

В некоторых штатах для этого достаточно заключения двух независимых специалистов. В других штатах для констатации смерти мозга достаточно заключения одного специалиста, сделанного на основании одного обследования. В любом случае врач, констатирующий смерть мозга, не имеет право участвовать в лечении или трансплантации органов от данного донора. В большинстве клиник согласно установленным рекомендациям приняты соответствующие нормы, касающиеся квалификации специалистов, необходимой для констатации смерти мозга.

Врачи, занимающиеся оказанием помощи таким пациентам, должны знать о местных требованиях и внутрибольничных рекомендациях, которые регламентируют процесс констатации смерти мозга и позволяют прерывать лечебные мероприятия у пациентов, которым этот диагноз установлен и которые не могут стать донорами органов.

Симптомами, которые позволяют диагностировать смерть мозга являются отсутствие рефлексов ствола мозга, отсутствие активности коры больших полушарий и признаки необратимости данного состояния. Поэтому, для констатации смерти мозга должна быть выявлена причина данного состояния, в противном случае необратимость состояния доказать невозможно.

Пациент, не отвечающий на лечение, без явной причины смерти мозга, чаще всего не может являться донором органов. Во-вторых, необходимо исключить все причины, которые могли бы вызвать обратимое коматозное состояние. К обратимым причинам относят гипотермию, гипоксию, гипогликемию, гипергликемию, уремию, печеночную недостаточность, синдром Рэя, гипонатриемию, гиперкальциемию, микседему, надпочечниковую недостаточность и интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС.

констатация смерти мозга

Необходимо выполнить анализы на наличие в организме препаратов, угнетающих ЦНС: наркотиков, седатив-ных препаратов, антиконвульсантов, анестетиков и алкоголя. Если анализы выявляют наличие хотя бы одного из перечисленных веществ, то для констатации смерти мозга обычно требуется проведение дополнительных подтверждающих тестов.12 У пациентов со смертью мозга отсутствует функция всех черепных нервов. Отсутствие рефлексов ствола мозга должно быть подтверждено тщательным неврологическим обследованием. Чтобы получить адекватные результаты, нервно-мышечная проводимость должна быть интактной, следовательно, необходимо исключить присутствие в организме препаратов, вызывающих нейромышечную блокаду.

Наиболее характерным признаком смерти головного мозга является наличие у пациента апноэ. Тест на наличие апноэ остается одной из самых важных частей неврологического обследования потенциального донора органов. Для получения достоверного результата во время теста на наличие апноэ парциальное давление СО2 в артериальной крови (РаСО2) доводится до уровня 40 мм. рт. ст. Предварительно кровь пациента должна быть насыщена кислородом, для чего пациент в течение по меньшей мере пяти минут вентилируется 100% кислородом. После этого пациент отключается от вентилятора и переводится на пассивную инсуффляцию 100% кислорода через тройник непосредственно в интубационную трубку со скоростью потока 8-12 литров в минуту.

РаСО2 нужно поднять до 60 мм. рт. ст., что подтверждается исследованием газов крови примерно через 10 минут. В случае, если развивается нестабильность гемодинамики, пациент немедленно должен быть вновь переведен на принудительную вентиляцию легких, необходимо выполнить анализ газов крови для определения уровня РаСО2. Если у пациента регистрируются любые признаки спонтанной респираторной активности, то это означает, что головной мозга пациента не мертв и его необходимо немедленно перевести обратно на принудительную вентиляцию легких.

Если признаки спонтанной респираторной активности отсутствуют, РаСО2 достигает уровня 60 мм. рт. ст., а рН крови сдвигается в сторону ацидоза, то констатируется состояние апноэ, которое свидетельствует о смерти головного мозга.

Во многих случаях для более надежной констатации смерти головного мозга в дополнение к тщательному неврологическому обследованию выполняются подтверждающие тесты. У пациентов с переломами на уровне шейного отдела позвоночника выше уровня С4 позвонка может быть нарушена функция диафрагмального нерва, что не позволит получить достоверные результаты при проведении теста с апноэ.

Также тест с апноэ не будет достоверным в случаях интоксикации веществами, угнетающими дыхательный центр, такими как, например, алкоголь, противоэпилептические и седативные препараты. Нестабильность гемодинамики во время проведения теста с апноэ также не позволит достоверно установить диагноз смерти мозга. В прочих случаях местное законодательство и/или внутрибольничные правила могут рекомендовать использование других дополнительных подтверждающих тестов.

Подтверждающие тесты также могут оказаться полезными для определения точной причины смерти мозга или тяжелого его повреждения и тем самым позволят уменьшить период наблюдения, необходимый для установки диагноза смерти мозга.

Для подтверждения смерти головного мозга используются электроэнцефалография (ЭЭГ), аудиометрия с помощью вызванных потенциалов ствола мозга и методики, позволяющие подтвердить отсутствие церебрального кровообращения. ЭЭГ является недостаточно надежной методикой и в настоящее время для подтверждения смерти мозга применяется редко, за исключением случаев смерти младенцев раннего возраста.

Аудиометрия с помощью вызванных потенциалов ствола мозга заключается в регистрации электрической активности ствола мозга в ответ на слуховой раздражитель, передаваемый с помощью наушников. В случае смерти мозга никакой электрической активности в ответ на раздражитель регистрироваться не будет. Этот тест в настоящее время также используется редко. Наиболее распространенным подтверждающим тестом является исследование церебрального кровообращения. Для этого применяются церебральная ангиография, ультразвуковое допплеровское сканирование и радионуклидная церебральная ангиография. Данные методики позволяют с высокой достоверностью подтвердить отсутствие церебрального кровообращения и уменьшить время, необходимое для постановки диагноза смерти мозга.

Вместе с тем, обнаруженный при исследовании сохраняющийся церебральный кровоток не обязательно исключает диагноз смерти мозга. Иногда церебральный кровоток может сохраняться, несмотря на наличие смерти мозга, например, если исследование проводится до того момента, как повышенное внутричерепное давление полностью прекратит кровообращение головного мозга, в случаях высокой эластичности костей черепа у младенцев или при наличии переломов костей черепа, способствующих декомпрессии головного мозга, вентрикулярных шунтов, неэффективной глубокой сосудистой сети мозга, эффекта реперфузии, грыж головного мозга, рефлюкса в яремную вену, наличия эмиссарных вен, а также при перепадах артериального давления.

Изъятие органов у донора со смертью мозга возможно только при правильно документированном диагнозе смерти мозга. Диагноз должен быть письменно документирован, его формулировка не должна быть двусмысленной. Документ должен содержать сведения об обстоятельствах, которые привели к смерти мозга, специфических признаках данного состояния, выявленных при неврологическом обследовании, и результатах подтверждающих тестов.

Наконец, должны быть отмечены дата и время установки диагноза смерти мозга, только лишь после этого сотрудники ОРО смогут получить разрешение местных властей на изъятие органов и согласие членов семьи потенциального донора. Даже если имеется предварительное согласие человека стать донором органов, для изъятия его органов необходимо получить согласие членов его семьи. Отказ родственников является наиболее частой причиной того, что подходящие по всем критериям пациенты не становятся донорами органов. Если получить согласие не удалось, для того чтобы обосновать прекращение лечебных мероприятий необходимы все описанные тесты и документирование смерти мозга.

- Читать далее "Изменения в организме при смерти мозга. Патоморфология"

Оглавление темы "Трансплантация. Хирургия ран":
  1. Скрининг доноров для трансплантации органов. Критерии подбора
  2. Констатация смерти мозга. Критерии
  3. Изменения в организме при смерти мозга. Патоморфология
  4. Лечение доноров органов после смерти мозга. Рекомендации
  5. Заготовка органов для трансплантации. Принципы
  6. Лечение ран после травмы. Рекомендации
  7. Первичное закрытие раны. Техника шва
  8. Выбор шовного материала и игл для ушивания ран. Советы
  9. Повязки на раны. Рекомендации по выбору
  10. Лоскуты и трансплантаты для закрытия ран. Требования

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: