Лечение ран после травмы. Рекомендации

Лечение ран после травмы. Рекомендации

Неотложные клинические ситуации, требующие выполнения реконструктивно-пластических вмешательств (в т.ч. травмы кисти) составляют значительную долю в структуре всех случаев обращений в отделения неотложной помощи.

Лечение пострадавших в остром периоде всегда должно начинаться с краткого сбора анамнеза и тщательного клинического обследования. Поскольку повреждения, требующие вмешательства пластического хирурга, обычно не являются жизнеугрожающими, пациент в первую очередь должен быть обследован и при необходимости стабилизирован при непосредственном участии травматологической бригады.
Только после этого состояние пациента оценивается с точки зрения пластической хирургии, руководствуясь принципами топографической анатомии поврежденного сегмента и патофизиологии повреждения.

В анамнезе пациента необходимо указать время и механизм получения травмы, сопутствующие заболевания, описать симптомы, сведения о проводившейся иммунизации против столбняка. Клиническое обследование дополняют соответствующие лучевые методы диагностики и ревизия ран. Один из самых важных вопросов, которые необходимо решить в первую очередь, — требует ли данное повреждение вмешательства в условиях операционной (если да, то в экстренном или отсроченном на несколько дней порядке), или необходимую помощь можно оказать в условиях приемного отделения.
Ответ на этот вопрос во многом будет зависеть от возраста пациента, его возможности сотрудничества с медицинским персоналом и, собственно, возможностей приемного отделения.

Лечение ран является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи пострадавшим. Процесс лечения основывается на понимании основных фаз течения раневого процесса (воспаление, пролиферация, рубцевание). Клинически выделяют заживление раны первичным натяжением (при первичном закрытии раны), вторичным натяжением (через формирование грануляций с их последующей эпителизацией) и третичным натяжением (при первично-отсроченном закрытии раны).

Лечение любой раны должно быть индивидуальным. Ранения мягких тканей с повреждением глубоких структур, таких как, например, кости, сухожилия или нервы, могут сопровождаться осложненным течением раневого процесса, однако основные принципы лечения таких ранений одинаковые. Ключевым принципом лечения ран травматического генеза является их адекватная обработка. Обработка раны подразумевает удаление всех инфицированных и некровоснабжаемых тканей; однако стоит отметить, что кожа является очень хорошо кровоснабжаемой тканью, поэтому ее избыточное иссечение не является целесообразным, кроме того, в дальнейшем это может усложнить проведение реконструктивных вмешательств.

Участки тканей с сомнительной жизнеспособностью необходимо оставить на месте до формирования четкой границы между живыми и некротизированными тканями с последующей повторной ревизией раны через 24-48 часов. Еще одним способом установить жизнеспособность кожи является внутривенное введение флуоресцеина в дозировке 10-15 мг/кг и осмотр кожи через 15 минут после инъекции в свете лучей лампы Вуда (ртутная дуговая лампа, применяющаяся для выявления флюоресценции кожи на участках с сохраненным кровотоком). Этим способом можно установить точные границы нежизнеспособных участков кожи. Однако на первом месте всегда должно стоять собственное клиническое впечатление хирурга, поэтому ткани сомнительной жизнеспособности всегда безопасней будет оставить, даже если они не флюоресцируют, поскольку в конечном итоге кровообращение в них может восстановиться.
Также раны должны быть осмотрены на предмет наличия в них инородных тел, в случае обнаружения инородные тела необходимо удалить до закрытия раны.

Все открытые раны должны считаться контаминированными, поэтому для создания оптимальных условий для заживления их необходимо промыть для удаления микроорганизмов и мелких частичек загрязняющих веществ. Простое промывание из шприца позволяет удалить микроорганизмы лишь с поверхности раны, для адекватной очистки раны рекомендуется промывать из шприца объемом 35 мл с иглой 19G (позволяет добиться давления жидкости более 0,56 кг/см2).

При сильно загрязненных ранах показано применение ирригационной системы с давлением жидкости 4,9 кг/см2, однако при этом следует помнить, что при таком давлении можно подвергнуть травматизации и здоровые ткани. Адекватный объем необходимой для промывания жидкости при неосложненных ранах составляет 50-100 мл на каждый квадратный сантиметр площади раны. Более тяжелые или сильно загрязненные раны следует промывать 6-8 литрами жидкости.

Для промывания ран вполне подходит водопроводная вода, однако наиболее часто с этой целью применяются стерильные растворы. Часто с целью уменьшения бактериального загрязнения для промывания ран используются растворы, содержащие неоспорин, полимиксин В, бацитра-цин и другие антибиотики, однако исследования, подтверждающие эффективность или безопасность их применения, отсутствуют.

Использование антисептических растворов с добавлением перекиси водорода или бетадина может быть токсичным для здоровых тканей и поэтому не рекомендуется. Недавние исследования позволили предположить, что положительный эффект применения растворов с баци-трацином может быть больше связан с его поверхностно-активными свойствами, чем с бактерицидным эффектом. Промывание ран с использованием бацитрацина в отношении предотвращения развития инфекционных осложнений не имело преимуществ по сравнению с растворами детергентов, а в одном из исследований даже стало причиной проблем с заживлением мягких тканей.

Показано, что 80% всех ран пациентов, попадающих в отделение неотложной помощи, относятся в категории «чистых», а к остальным 20% относятся раны, которые в последующем могут привести к развитию осложнений. Количественный состав микрофлоры ран может быть изначально известен (например, при ранах, полученных при укусе человеком), однако окончательное решение о контаминации раны обычно принимается на основании клинических данных.
Сильно загрязненные раны обычно обрабатывают, промывают, закрывают повязкой с физиологическим раствором и оставляют заживать вторичным или третичным натяжением.

Решение о возможности первичного закрытия раны должно основываться на степени загрязнения раны, времени, прошедшего с момента ее получения, и наличия или отсутствия повреждения глубжележащих тканей. В случаях, если имеется выраженный отек или планируется повторная обработка, рана оставляется открытой или закрывается лишь временно. В процессе обработки ран конечностей в мягких тканях нередко можно обнаружить поврежденные нервы или сухожилия.

Если первичное закрытие раны невозможно, то эти образования необходимо пометить швами нейлоном № 5-0, чтобы их без труда можно было идентифицировать при будущей реконструкции. Кроме того, для предотвращения ретракции нервы необходимо аккуратно адаптировать с использованием нейлона или полипропилена № 7-0.

При наличии в ране нежизнеспособных тканей одним лишь промыванием добиться создания в ране чистой среды невозможно. Неселективная обработка таких ран включает методы механической очистки с использованием повязок «от влажного к сухому», «от сухого к сухому», «от влажного к влажному». Эти повязки способствуют потере жидкости за счет испарения влаги, поэтому во время каждой перевязки происходит удаление некротических тканей, экссудата и находящихся в них микроорганизмов.

Повязки в зависимости от состояния раны смачиваются физиологическим раствором, перекисью водорода и раствором Дэйкина. Такие перевязки следует применять лишь при наличии в ране некротических тканей и экссудата, поскольку они повреждают здоровую грануляционную ткань.

Селективная обработка ран также может применяться в различных формах. Хирургическая обработка — это эффективный, быстрый и исчерпывающий метод механической обработки раны. Обработка с помощью ферментов — это химический способ обработки раны, основанный на использовании ферментов биологического происхождения, таких как коллагеназа, папаин-мочевина или трипсин, которые избирательно действуют на нежизнеспособные ткани.

При аутолитической обработке для удаления нежизнеспособных тканей используются собственные ферменты пациента, которые работают во влажной среде, создаваемой с помощью оклюзионных или полуокклюзионных повязок. В начале 1900-х годов широко применялся биологический метод очищения ран с помощью личинок мух (опарышей), в 1990-е годы этот метод вновь обрел популярность. Для этого специально выращиваются стерильные опарыши, которые помещаются в рану и оставляются там на 1-3 дня. Опарыши не только эффективно очищают рану от некротических тканей, но и выделяют вещества, обладающие бактерицидным действием.

- Читать далее "Первичное закрытие раны. Техника шва"

Оглавление темы "Трансплантация. Хирургия ран":