До констатации смерти мозга лечение пациентов с тяжелыми травмами головного мозга должно быть направлено на стабилизацию внутричерепного давления и сохранение перфузии головного мозга, что позволит свести к минимуму вторичное повреждение вещества головного мозга.

После констатации смерти мозга и определения пациента как потенциального донора органов приоритеты в лечении сдвигаются в сторону сохранения функции потенциально трансплантабельных органов. Сохранение функции органов невозможно без сохранения их адекватной перфузии.

Поэтому, основной целью лечебных мероприятий должна быть нормализация гемодинамики и сохранение биомеханических параметров, необходимых для сохранения функции органов, в пределах, как можно ближе к нормальным. В связи с глубокими изменениями сердечно-сосудистой системы для адекватного контроля за эффективностью проводимой терапии необходимо использовать инвазивный мониторинг гемодинамических параметров.

Для оценки волемического статуса пациента и обеспечения возможности беспрепятственного использования вазоактивных препаратов необходим доступ к центральной вене. Артериальный доступ необходим для мониторинга артериального давления и измерения параметров кислотно-щелочного состояния, газообмена и биохимических параметров сыворотки крови.

У пациентов со смертью головного мозга часто наблюдается гиповолемия, обусловленная вазодилятацией и, в ряде случаев, кровопотерей вследствие полученной травмы или перераспределением жидкости на фоне несахарного диабета. Обычно заместительная терапия включает инфузии кристаллоидных растворов и необходимых компонентов крови в зависимости от показателей гематокрита и коагуляцион-ного гемостаза.

Инфузионная терапия должна корригироваться на основании постоянного мониторинга уровней центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров. Необходимо проводить мониторинг температуры тела, которая должна поддерживаться на уровне выше 36 °С, при необходимости применять обогревание пациента. Диурез следует поддерживать на уровне 2 мл/кг в час. Практически для всех доноров рекомендуется введение допамина в почечной дозировке (3-5 мкг/кг в минуту), если не требуется его введение в больших дозировках для поддержания гемодинамики.

Для коррекции несахарного диабета, если таковой развивается, используется введение вазопрессина, а общий объем вводимой жидкости корригируется на основании параметров электролитного обмена. Обычно назначается 5% раствор глюкозы. Уровень натрия и осмолярность сыворотки крови должны поддерживаться в пределах значений, как можно более близких к нормальным. Объем вводимой жидкости основывается на измерении уровня электролитов сыворотки крови и объема диуреза. Для коррекции гипергликемии требуется постоянный мониторинг уровня глюкозы в сыворотке крови. Введение избыточного объема жидкости может стать причиной развития отека легких, что сделает легкие непригодными для трансплантации. Поэтому, чтобы сохранить максимально возможное число органов, пригодных для трансплантации, очень важно контролировать объем вводимой жидкости.

Если волемической нагрузкой не удается добиться восстановления адекватного уровня перфузионного давления, необходимо начать инотропную поддержку. Препаратом первого ряда обычно является допамин. Следует по возможности избегать использования препаратов, обладающих только вазоконстрикторным эффектом, как, например, норадреналин, ввиду их неблагоприятного воздействия на перфузию миокарда и внутренних органов. Для увеличения сердечного выброса часто дополнительно используется добутамин.

Если введения этих препаратов оказывается недостаточно для стабилизации гемодинамики, необходимо начать инфузию адреналина в минимально достаточной для адекватной гемодинамической поддержки дозировке. Часто применяется введение тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3), благодаря их инотропному эффекту и повышению чувствительности миокарда к катехоламинам. Однако до сих пор нет единого мнения на счет того, оказывает ли использование тиреоидных гормонов положительный эффект на функцию органов после их трансплантации.
Поэтому тиреоидные гормоны следует применять на усмотрение представителей ОРО после консультации с их собственными медицинскими экспертами и специалистами, занимающимися трансплантацией органов.

Объем респираторной поддержки потенциального донора зависит от функции его дыхательной системы. У пациентов со смертью мозга часто развивается поражение легких, однако должно быть сделано все необходимое для того, чтобы легкие тоже можно было использовать для трансплантации.

Как уже отмечалось ранее, объем вводимой жидкости должен строго контролироваться и корригироваться на основании уровня центрального венозного давления. Для оценки экскурсии легких, наличия ателектазов, требующих проведения соответствующих лечебных мероприятий, оценки пригодности легких для трансплантации выполняется рентгенография легких.

С целью минимизации растяжения желудка и профилактики аспирации желудочного содержимого необходимо установить назогастральный зонд и постоянно держать его на активной аспирации. Там, где возможно, следует использовать интубационную трубку с внутренним диаметром 7,5 или более, это позволит без проблем использовать лечебный фибробронхоскоп. Фибробронхоскопия позволяет дополнительно оценить пригодность легких для трансплантации, также она используется для санации трахеобронхиального дерева и улучшения экскурсии легких. Следует избегать избыточного среднего уровня давления в дыхательных путях.

Для обеспечения адекватной экскурсии легких и профилактики формирования ателектазов следует придерживаться физиологических параметров дыхательных объемов и уровней положительного давления в конце выдоха (PEEP — positive end-expiratory pressure). Следует избегать высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, поскольку кислород оказывает неблагоприятное влияние на ткань легких. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси следует корригировать до достижения уровня сатурации кислорода 95%. У пациентов с тяжелым повреждением легких использование их для трансплантации нежелательно; травма легких может потребовать использования повышенного уровня PEEP и более высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

- Читать далее "Заготовка органов для трансплантации. Принципы"

1. Скрининг доноров для трансплантации органов. Критерии подбора
2. Констатация смерти мозга. Критерии
3. Изменения в организме при смерти мозга. Патоморфология
4. Лечение доноров органов после смерти мозга. Рекомендации
5. Заготовка органов для трансплантации. Принципы
6. Лечение ран после травмы. Рекомендации
7. Первичное закрытие раны. Техника шва
8. Выбор шовного материала и игл для ушивания ран. Советы
9. Повязки на раны. Рекомендации по выбору
10. Лоскуты и трансплантаты для закрытия ран. Требования