Диагностика гнойного раневого артрита - рентгенография

Диагностика гнойной раневой инфекции суставов в остром периоде базируется на оценке течения болезни (появление соответствующих местных симптомов) и степени выраженности и нарастания синдрома раневой интоксикации. К местным признакам относят острые и усиливающиеся боли, особенно при малейшем движении в поврежденном или соседнем с ним суставе, нарастающее увеличение объема сустава и отечности, напряженность мягких тканей, сглаженность контуров сустава, иногда покраснение кожи, вынужденное положение конечности.

При наличии раны из суставной полости нередко выделяется мутная синовиальная жидкость или гной. При эмпиеме и отсутствии непосредственно сообщения полости сустава с раной объем сустава увеличивается особенно значительно. В суставе определяется зыбление и при пункции его обнаруживается мутная жидкость или гной. Особенно большое значение пункция сустава имеет в сомнительных случаях. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, несмотря на повышение температуры до 38—39°С.

При капсульной флегмоне в отличие от эмпиемы объем сустава увеличен главным образом за счет воспалительной инфильтрации суставной сумки и околосуставных мягких тканей. В большинстве случаев гнойный выпот сравнительно невелик. Боли резко усиливаются при малейшем движении в суставе. Рано появляются выраженные признаки раневой септической инфекции. Общее состояние больного тяжелое, температура высокая, нередко отмечается озноб, потливость.

Бактериологическое исследование жидкости, полученной при пункции сустава, и мазков из раны имеет не только диагностическое значение, но и позволяет определить чувствительность выделенных микробов к антибиотикам. Только с учетом характера выявленной микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам и другим химиоте-рапевтическим веществам можно проводить комплексное целенаправленное лечение заболевания. В подавляющем большинстве случаев при гнойных поражениях суставов, особенно у больных с огнестрельными повреждениями, выделяется смешанная микрофлора с преобладанием стафилококков и стрептококков; часто встречаются и микробы палочковой группы, среди которых преобладают протей и кишечная, реже синегнойная палочка. Ассоциации аэробов с анаэробами обнаруживаются редко, особенно при артритах, чаще они выделяются при остеоартрите и остеомиелите суставных концов костей.
Гнилостный панартрит сопровождается крайне выраженной раневой интоксикацией и тяжелым состоянием больного.

Иногда, несмотря на тяжелое состояние пациента, при пункции сустава извлечь жидкость не удается. Пораженный сустав как будто остается «сухим». Чаще всего это бывает в запущенных случаях, особенно при раневом коксите. Объясняется это рядом причин: глубоким расположением тазобедренного сустава, незначительным количеством жидкости в нем, заполнением сустава вялыми грануляциями, ареактивностью и раневым истощением организма. Бледность и вялость больного, сухость раны, вялость грануляций с небольшим гнойным отделяемым, субфебрильная температура при общем тяжелом состоянии больного являются грозными симптомами ареактивного сепсиса или раневого истощения. Прогноз в этих случаях становится неблагоприятным.

Нередко при гнойных раневых осложнениях, преимущественно на нижних конечностях, наблюдается отек, обусловленный тромбофлебитом, который имеет большое значение в патогенезе септикопиемии.
При обследовании больного необходимо прежде всего исключить наличие анаэробной и гнилостной инфекции; очень важно также своевременно диагностировать повреждения сосудов, тромбофлебит и другие осложнения.

гнойный артрит

В оценке течения гнойных осложнений в области суставов большое значение имеют гемодинамические сдвиги, а также результаты систематических бактериологических и цитологических исследований пунктата и раневого отделяемого. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, более грубая зернистость нейтрофильных лейкоцитов, значительное снижение содержания лимфоцитов и уменьшение количества эритроцитов указывают на развивающееся гнойное осложнение. Падение гемоглобина и количества эритроцитов, повышение СОЭ, обнаруживаемое повторными исследованими крови при уже развившемся осложнении, свидетельствуют о нарастании интоксикации, сопровождающейся распадом красных кровяных телец и угнетением костного мозга. В это же время в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры и другие патологические элементы.

Рентгенологическое исследование имеет важное диагностическое значение. Рентгенограмма позволяет выявить морфологическую картину поврежденного сустава, обнаружить трещины, установить характер перелома, наличие или отсутствие смещения отломков. Этими данными по существу и определяются метод лечения поврежденного сустава, необходимость и характер хирургического вмешательства. С помощью рентгенологического исследования устанавливается наличие инородного тела и его местоположение, что имеет исключительно важное значение при гнойных осложнениях, связанных с огнестрельным ранением.

Рентгенологическая симптоматика при гнойной раневой инфекции сустава в первые дни ее возникновения крайне скудна и, как правило, выявляет лишь характер повреждения метафизов. В дальнейшем, спустя 10 дней и более, возникают деструктивные воспалительные очаги в эпифизах и нередко очаги некротизации и секвестрации в костях. При значительном поражении хрящей и эпифизов суставная щель суживается и становится неровной. Некротизированная часть кости постепенно отделяется и секвестрируется. Участки некроза характеризуются большей плотностью по сравнению с окружающей живой и жизнедеятельной костью.

Секвестры в отличие от некротизированных участков полностью отделены и отграничены от окружающей нормальной кости. Некротизации подвергаются прежде всего разрушенная кость, свободные и частично связанные с надкостницей отломки. Для выявления очагов деструкции необходимы рентгенограммы в двух плоскостях. В некоторых случаях требуются дополнительные рентгенограммы под тем или иным углом в косом направлении. В более позднем периоде и хронической стадии в очагах деструкции содержатся мелкие секвестры. Деструктивные очаги необходимо дифференцировать с пятнистым остеопорозом, который обычно сопутствует гнойным осложнениям в области суставов. Очаги деструкции располагаются преимущественно ближе к поверхности кости и часто содержат секвестры, которые, однако, не всегда можно обнаружить при рентгенологическом исследовании, особенно если они очень мелкие.

Нужно также отметить, что, как показывают сравнительные операционные и рентгенологические данные, воспалительные гнойные деструктивные очаги в костной ткани эпифизов часто бывают большего размера, чем об этом можно судить по рентгенограмме.

Гнойные воспалительные процессы в костно-хрящевых элементах суставов, а также в параартикулярных тканях в более позднем периоде обычно сопровождаются образованием свищей. В этом плане важное значение для диагностики и правильного выбора метода хирургического лечения имеет фистулография, с помощью которой устанавливается связь свища с очагом гнойного поражения сустава, выявляются разветвления свища и затеки, определяются локализация гнойника в кости, степень разрушения и обширность гнойного поражения кости и сустава.

Для фистулографии используют йодолипол, уротраст и другие растворимые соединения. Интересно отметить, что иногда при поражении только мягких тканей или наличии небольшого поверхностно расположенного очага поражения кости без образования секвестра фистулография имеет большое значение для выявления некоторых неконтрастных для рентгеновых лучей инородных тел (кусочки одежды, дерева и др.). Неровные контуры контрастного вещества вокруг какого-то образования в мягких тканях всегда должны вызывать подозрение на наличие тампона или марлевой турунды, «забытых» в ране при операции или перевязке. Чаще это случается при недостаточном внимании хирурга к использованию тампонов во время остановки массивного кровотечения при операциях на бедре или тазе.

Рентгенологическое исследование позволяет также судить о состоянии репаративных процессов и исходе гнойных осложнений в области суставов, выявляя наличие краевых остеофитов, ограничивающих движения в суставе, утолщение, деформацию и дефекты костных элементов сустава и как следствие длительного нагноительного процесса анкилоз сустава.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":
  1. Пример лечения хронического остеомиелита таза и позвоночника
  2. Пример лечения множественных свищей при хроническом остеомиелите таза
  3. Остеофлебография при остеомиелите костей - техника
  4. Хирургический доступ при остеомиелите костей таза
  5. Пример лечения остеомиелита подвздошно-крестцового сочленения
  6. Лечение остеомиелита лобковой и седалищной костей. Хирургический доступ
  7. Кожно-фасциально-костная пластика дефектов голени по Г.А. Умярову
  8. Аутотрансплантация кожи и кости на сосудистой ножке
  9. Клиника гнойного раневого артрита - признаки
  10. Диагностика гнойного раневого артрита - рентгенография

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: