Аналгезия и седация пациентов в травматологии. Морфин

Аналгезия и седация пациентов в травматологии. Морфин

За последнее время произошла значительная переоценка понимания роли тревожности в исходах критически больных пациентов. Исторически сложилось мнение о том, что эти пациенты в основном могут быть подвержены риску побочных эффектов лечения. В последнее время обозначился значительный вклад болевого синдрома и тревожности пациента в уровень заболеваемости, и даже смертности особенно в ОИТ.

Развитие фармакологии анальгетиков и седатиков а также распространение регионарных методик обезболивания привело к попыткам разработать стандартные подходы к проведению седации и анальгезии в посттравматическом периоде. Доступны согласительные рекомендации по аналгезии и седации в ОИТ. В данное время пришло осознание аналгезии и седации, как важного компонента в проведении качественной интенсивной терапии.

Травматологические пациенты представляют особую сложность при проведении седации и анальгезии для врачей ОИТ по различным причинам:
1. Травматические повреждения могут быть достаточно болезненными и требовать целенаправленной аналгезии.
2. Травмы тяжелой степени могут приводить к длительному периоду критического состояния, искусственной вентиляции легких и требовать продолжительной седации.
3. В анамнезе у пациентов может быть длительный период применения сильнодействующих веществ, что приводит к риску развития синдрома отмены или толерантности к опиоидам и бензодиазепинам.

Первостепенной необходимостью в лечении пациентов ОИТ является проведение адекватной аналгезии и парентеральные опиоиды давно, эффективно и безопасно применяются с этой целью. По причине различной биодоступности у разных пациентов оптимальным путем введения опиоидов является внутривенный, в то время как подкожный и внутримышечный пути являются неприемлемыми, ввиду вариабельности достигаемой сывороточной концентрации препаратов.

Более того, анальгезия контролируемая пациентом (АКП), может иметь значительные преимущества в отдельной категории больных ОИТ, ввиду повышения уровня контроля при данном методе. В лечении болевого синдрома опубликованы официальные рекомендации к применению опиоидов у больных ОИТ. Данные рекомендации, основанные на анализе литературы, включают парентеральное применение морфина, фентанила и гидроморфона как препаратов выбора при анальгезии в ОИТ.

Морфин для анальгезии в травматологии

Морфин остается наиболее распространенным опиоидным анальгетиком в ОИТ благодаря невысокой цене и хорошо известным фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Обладая высокой водорастворимостью морфин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер. В результате пик действия отсрочен, но эффект дольше по сравнению с более жирорастворимым фентанилом.

Также морфин не обладает прямым инотропным эффектом и его гемодинамические эффекты предсказуемы, включая артериальную и венозную вазодилатацию. Морфин расширяет венозное русло в большей степени, чем артериальное, одновременно снижая частоту сердечных сокращений за счет центрального симпатолизиса и прямого влияния на сино-атриальный узел. Эти качества делают морфин предпочтительным при стабильной гемодинамике (или гипертензии), у пациентов с ишемией миокарда или кардиогенным отеком легких. Морфин рекомендуется как опиоид первой линии для парентерального применения в ОИТ.

Главными недостатками морфина (как и других опиоидных агонистов) являются побочные эффекты взаимодействия с опиоидными рецепторами, наиболее серьезное из них — центральное угнетение дыхания. Большинство побочных эффектов (угнетение дыхания, седация, тошнота, спазм сфинктера Одди) можно избежать при аккуратном титровании антагониста опиоидных рецепторов — налоксона.

Купирования побочных эффектов можно добиться без полного прекращения аналгезии. В любом случае, налоксон должен применяться с осторожностью, так как возможно появление нежелательных гемодинамических побочных эффектов (гипертензия, тахикардия, ишемия миокарда) и отека легких при реверсе действия опиоидов. Главным побочным эффектом морфина, не связанным с опиоидными рецепторами является гистаминолиберация, которая может приводить к нежелательной гипотензии, тахикардии и теоретическому риску развития бронхоспазма у пациентов с повышенной реактивностью дыхательных путей.
Так же морфин-6-глюкоронид, метаболит морфина, может аккумулироваться у больных с нарушенной функцией почек и вызывать продленный седатирующий эффект.

- Читать далее "Фентанил, гидроморфон в травматологии. Фармакология"

Оглавление темы "Интенсивная терапия при травме":