Техника отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Методики

Техника отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Методики

Процесс отлучения фактически представляет собой применение специального режима вентиляции, конечной целью которого, является снижение, а затем полное прекращение аппаратной поддержки дыхания пациента. Типичным режимом отлучения является тот, который позволяет ступенчато снижать уровень замещения дыхательной функции аппаратом. В конечном итоге более важна методика отлучения, чем сам режим.

Принципиально различаются два метода отлучения: с применением программы тренировки и реабилитации дыхательных мышц и без нее. Дыхательные мышцы относятся к поперечно-полосатой мускулатуре и восстанавливаются при тренировках в той же мере что и другие скелетные мышцы. Процесс реабилитации включает чередование периодов интенсивной нагрузки и полного покоя. Эффективность тренировки дыхательной мускулатуры по данным литературы равна эффективности тренировки других групп мышц, что также поддерживает гипотезу улучшения выносливости и силы при применении программ восстановления. Дыхательная мускулатура вполне эффективно может тренироваться и изолированно от других мышц, хотя данный подход остается спорным.

Традиционный метод отлучения также подразумевает постепенное ступенчатое снижение уровня поддержки дыхания аппаратом до степени, когда пациент сам обеспечивает свои дыхательные потребности. Хотя данный метод эффективен у пациентов с тренированными дыхательными мышцами и высокой выносливостью, могут возникать трудности при недостаточных усилиях больного, приводя к отсрочке экстубации и хронической усталости, что без достаточного периода отдыха приводит к невозможности продолжения процесса.

Brochard с соавт. были первыми исследователями разных методов отлучения. В первом из них было проведено сравнение использования Т-коннектора, режимов SIMV и PS. Последний показал себя как наиболее быстрый ступенчатый метод отлучения. В этом исследовании применялись различные критерии экстубации, и число исследуемых было достаточно невелико (109 случаев). Esteban с соавт. в более обширном исследовании провели сравнение четырех различных методов отлучения. Авторы сравнили две методики продолжительного ступенчатого отлучения с режимами IMV и PS, и два перемежающихся режима, с одним и несколькими ежедневными периодами самостоятельного дыхания.

В результате оба перемежающихся метода привели к более ранней экстубации, чем ступенчатые. Так же в ходе данного исследования косвенно подтвердилась эффективность методики программного восстановления силы и выносливости дыхательной мускулатуры с периодами нагрузки и отдыха, что имеет первостепенное значение у пациентов длительно находившихся в критическом состоянии. Вышесказанные выводы не противоречат более ранним исследованиям по эффективности программ реабилитации дыхательной и скелетной мускулатуры, основанной на смене периодов тренировок и отдыха.

Применение программ тренировки и реабилитации мышц было также поддержано в докладе Lerman и Weiss в 1987 г., касавшемся использования подобного протокола в малой группе больных с тетраплегией. Авторы сделали вывод об эффективности направления тренировок на усиление диафрагмы при отлучении от респиратора больных, со сниженными дыхательными способностями вследствие высокой спинальной травмы и тетраплегии. Недавно была утверждена концепция тренировки дыхательных мышц при отлучении от респиратора.

Существует тенденция использования в рандомизированных исследованиях отлучения с прерывистыми периодами дыхания через Т-коннектор для тренировки дыхательных мышц. Как бы то ни было многие пациенты, особенно пожилые с длительным периодом нахождения в критическом состоянии и расслабленности дыхательных мышц могут не переносить даже короткие периоды таких тренировок (или СРАР с низким давлением). Для таких пациентов может быть достаточно, с целью дыхательной нагрузки, даже незначительного уменьшения аппаратной поддержки дыхания. При таких «спринтах» отлучения часто необходимо использовать режим поддержки по давлению с возможным добавлением IMV.
Так же для периодов отдыха можно использовать другие режимы, но наиболее простым методом будет применение поддержки дыхания с установлением частоты чуть ниже необходимой пациенту.

В последние несколько лет произошло широкое внедрение протоколов отлучения от респиратора, разработанных респираторными техниками, особенно работающими в терапевтических ОИТ. Со времени публикации первой статьи, многие исследователи получили такие же результаты по большей продолжительности периода без респираторной поддержки по сравнению с применением врачебных протоколов отлучения.

Совсем недавно исследования в сфере протоколированного отлучения перешли на новый уровень: внедрение ком-пьютер-регулируемых протоколов отлучения. В этой модели алгоритм с обратной связью, интегрированный в респиратор, в автоматическом режиме ступенчато снижает поддержку по давлению и частоту аппаратного дыхания. Результаты говорят о сокращении времени экстубации, уменьшении количества дней нахождения в ОИТ при том, что это не приводит к увеличению случаев реинтубации.

Опыт применения протоколированного отлучения от респиратора не так распространен в хирургических ОИТ по сравнению с терапевтическими, так же проводятся попытки испытания подобных протоколов в рутинной практике общих отделений. Недавние обзоры протоколированного отлучения у травмированных и других хирургических больных показали схожие результаты с терапевтическими: внедрение протокола приводит к увеличению количества дней без респираторной поддержки и снижению частоты респиратор-ассоциированной пневмонии. В данное время проводятся новые исследования в группе хирургических больных.

- Читать далее "Сроки трахеостомии в травматологии. Методики"

Оглавление темы "Интенсивная терапия при травме":